抗高血压药物治疗的依从性及其影响因素研究Δ

史 宁，汤 晴，白小贤，常李荣

(战略支援部队特色医学中心药学部，北京 100101)

高血压病为一种主要的慢性疾病，也是冠心病的重要危险因素。据估计，全球每年约有1 770万人死于心血管疾病，针对高血压病的治疗是降低冠心病患病率的重要措施。实现充分的血压控制并不容易，即使在发达国家，高血压病患者的血压控制率也仅约32%，缺乏对药物治疗的依从性是导致高血压病患者血压控制不佳的主要原因[1-2]；其后果不仅会导致患者健康状况较差和心血管死亡率较高，而且增加了医疗费用和社会经济负担。因此，世界卫生组织及医疗机构逐渐认识到用药依从性是一个重要的公共卫生问题，需要采取行动加以干预[3]。解决依从性差的问题，首先需要认识到影响患者依从性的因素，这样可以重点关注某些具有一定特征的患者，有针对性地进行干预。影响依从性的因素很复杂，可能包括患者自身的身体素质，对疾病和治疗的认识、看法，治疗方案、药品不良反应，受教育程度及经济状况等[4-5]。医务人员应具备必要的知识和技能，以评估并提高患者对高血压药物治疗的依从性。本研究旨在探讨战略支援部队特色医学中心收治的高血压病患者对药物治疗的依从性状况，并确定其潜在的影响因素，以期为高血压病患者未来的血压管理提供指导。

1 资料与方法

1.1 资料来源

纳入2016年1月至2018年8月于我院就诊的282例高血压病患者。入选标准：年龄>18岁，性别不限；符合2017年欧洲高血压学会科学年会/欧洲心脏病学会高血压管理指南中高血压病的诊断标准[6]；进入本研究前，高血压病史和药物治疗至少已持续3个月；具有一定的理解及读写能力，可以理解问诊或量表中的内容；自愿签署经院伦理委员会备案的知情同意书。排除标准：抗高血压治疗不足3个月者；患有精神障碍疾病及严重急慢性躯体疾病者；妊娠期妇女。

1.2 方法

1.2.1 基本资料采集：由住院病历中采集患者的年龄、性别、职业、吸烟情况、受教育程度、经济状况、高血压病患病时间、自觉症状、合并症、应用的抗高血压药种类及药品不良反应等一般信息，并准确记录。抗高血压药类别包括血管紧张素Ⅱ受体阻断剂(angiotensin Ⅱ receptor blocker，ARB)、血管紧张素转换酶抑制剂(angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI)、钙通道阻滞剂(calcium channel blocker，CCB)、β受体阻断剂(beta receptor blocker，β-RB)、利尿剂及其他。

1.2.2 依从性评估：采用Morisky服药依从性测量量表(morisky medication adherence scale-8 items，MMAS-8)问卷评估患者的依从性。由经过培训的药师向符合入选标准的患者发放问卷，药师介绍研究目的、研究过程，并说明填写问卷的要求和方法，患者表示理解后回答问卷中的问题并进行记录。MMAS-8是由Morisky自我报告服药依从性问卷(morisky self-reported adherence questionnaire，MAQ)发展而来。起初，MAQ共有4个条目，采用二分类评分法，回答“是”为1分，“否”为0分，得分越高，依从性越差。由于该量表包含的条目数较少，因此，在一定程度上影响了其内部一致性，且二分类评分法会降低其区分性能。故Morisky等于2008年在MAQ的基础上，纳入了影响依从性的周围环境因素，编制了含有8个条目的新量表，即MMAS-8。MMAS-8中，最后一个条目采用Likert5级评分法，备选答案为“从不”“偶尔”“有时”“经常”及“所有时间”，分别记为1、0.75、0.50、0.25和0分；其他条目仍保留二分类法，备选答案为“是”“否”，回答“是”记0分，回答“否”记1分(其中第5题反向计分)；满分为8分，得分<6分为依从性差，6～<8分为依从性中等，8分为依从性好。本研究中，将依从性中等、依从性差的患者合并称为依从性不佳患者，具有高度依从性的患者称为依从性较好患者。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 患者的基本特征及其与抗高血压药物治疗依从性的相关性

282例高血压病患者中，男性、女性患者各141例(各占50.00%)；年龄45～86岁，平均(70.83±6.24)岁，其中，≤60岁者162例(占57.45%)，>60岁者120例(占42.55%)；吸烟者111例(占39.36%)，非吸烟者171例(占60.64%)；病程3个月至52年，平均(14.12±11.65)年；高中及以下文化程度者123例(占43.62%)、大专/大学及以上文化程度者159例(占56.38%)；有合并症者190例(占67.38%)，无合并症患者92人(32.62%)；应用1种抗高血压药者120例(占42.55%)，应用2种及以上抗高血压药者162例(占57.45)；出现药品不良反应者29例(占10.28%)，无药品不良反应者253例(占89.72%)，见表1。163例(57.80%)患者的MMAS-8评分为8分，依从性高；75例(占26.60%)患者的MMAS-8评分为6～<8分，依从性中等；44例(占15.60%)患者的MMAS-8评分<6分，依从性差。由此可见，57.80%(163例)的患者具有较高依从性；42.20%(119例)的患者依从性不佳。单变量分析结果显示，经济状况差、出现药品不良反应、有自觉症状与抗高血压药物治疗的依从性呈负相关；高血压病患病时间短、采用联合用药、有合并症以及受教育程度高与依从性呈正相关。多变量分析结果显示，只有出现药品不良反应与依从性呈负相关(OR=2.46，95%CI=1.12～5.43，P=0.026)；有合并症(OR=0.55，95%CI=0.33～0.91，P=0.019)以及受教育程度高(OR=0.45，95%CI=0.28～0.74，P=0.002)与依从性呈正相关，见表1；此外，应用的抗高血压药种类亦与患者的依从性相关，应用ARB(OR=0.45，95%CI=0.24～0.88，P=0.019)、CCB(OR=0.48，95%CI=0.26～0.88，P=0.018)以及β-RB(OR=0.59，95%CI=0.36～0.98，P=0.042)类抗高血压药患者的依从性更高，见表2、图1。

2.2 患者依从性与血压控制情况的相关性

依从性较高、依从性不佳患者的收缩压分别为(143.20±18.24)、(156.12±23.76) mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，两者的差异有统计学意义(P=0.040)；依从性较高、依从性不佳患者的舒张压分别为(83.43±10.82)、(88.78±11.25) mm Hg，两者的差异有统计学意义(P=0.046)。可见，依从性好者，血压控制较好，而依从性差者则血压控制不佳。

3 讨论

3.1 高血压病患者的用药依从性

高血压病是一种需要终身控制的疾病，规范用药行为是治疗的重点之一，患者用药依从性越好，血压控制的效果越好。本研究纳入的高血压病患者中，57.80%的患者具有较高依从性，42.20%的患者依从性不佳。国外同类研究结果显示，非洲加纳、尼日利亚的高血压病患者中，66.7%的患者治疗依从性差，针对约旦、埃塞俄比亚患者的研究亦获得了类似数据[7-8]；发展中国家高血压病患者药物治疗的依从性普遍偏低[9]。

3.2 影响患者依从性的因素

有研究认为，依从性与患者年龄和受教育水平有关；也有研究认为，依从性与吸烟、经济因素和社会心理因素等有关[10-11]。本研究结果显示，药品不良反应、合并症以及受教育程度与患者的依从性相关。首先，抗高血压药的不良反应大，患者的依从性会差，特别是轻度高血压病患者，由于治疗前临床症状较轻，抗高血压治疗后，药品不良反应引起生活质量降低，导致此部分患者的用药依从性差。其次，本研究发现，存在合并症的患者(冠心病、脑血栓等)依从性较好，与Tilea等[12]的研究结果一致。存在相关合并症的高血压病患者往往更能意识到自身出现不良结局的风险较高，更愿意遵循药物治疗。第三，本研究还发现，受教育程度高的患者抗高血压治疗的依从性更高，可能是此部分患者对自身健康的重视程度更高，这与Rampamba等[10]的调查结果一致。

表1 影响高血压病患者药物治疗依从性的危险因素的二元Logistic回归分析Tab 1 Binary Logistic regression analysis of risk factors of compliance in hypertensive patients

表2 服用不同类别抗高血压药患者的依从性Tab 2 Compliance of patients with different categories of antihypertensive drugs

图1 服用不同类别抗高血压药患者依从性的单因素Logistic回归分析Fig 1 Univariate logistic regression analysis on compliance of patients with different categories of antihypertensive drugs

3.3 药物类别对患者依从性的影响

本研究结果显示，依从性与患者服用的抗高血压药类别相关，应用ARB、CCB以及β-BB类抗高血压药的患者依从性更高(P<0.05)；但ACEI、利尿剂或中枢作用的抗高血压药与患者的依从性没有显著相关性(P>0.05)。这可能与不同种类药物的不良反应大小相关，这与Tilea等[12]的研究结果一致。

总之，确定影响患者依从性的因素有助于制订个性化的治疗方案。在临床工作中，可以根据患者的具体情况，个体化地选用降压效果好且不良反应相对较小的药物；同时，加强对高血压病患者的教育，提高患者对自身健康的重视程度，也会提高患者的依从性。近年来，临床药师的干预被认为是提高患者依从性的有效方式之一[13-15]。临床药师发挥专业特长，开展药学监督，不仅可协助医师调整治疗方案，而且可为患者提供用药咨询，加强健康宣教，特别是能够及时发现药品不良反应并采取相应处理措施，可在高血压病管理中发挥重要价值。