颅脑外伤围手术期目标导向液体治疗的效果观察

陈杰 钱成 叶丽余

（1 乐清市第三人民医院神经外科 浙江 乐清 325604）

（2 乐清市第三人民医院麻醉科 浙江 乐清 325604）

颅脑外伤（traumatic brain injury，TBI）是常见的临床急危重症，因其高致死率和致残率，给个人、家庭和社会都带来了沉重的负担。由于TBI 患者的特殊病理生理学改变，围术期液体管理方案可对患者的预后产生重要影响。目标导向性液体治疗（Goal-directed fluid therapy，GDFT）即根据每一个患者的具体情况，术前全身状况，容量状态及并发症等，采取个体化的补液策略，从而优化患者围术期血流动力学，保证患者围术期血流动力学稳定[1]。本研究旨在分析围手术期目标导向液体治疗（GDT）与常规输液治疗对颅脑外伤（TBI）手术患者住院天数及康复情况的影响。

1.资料与方法

1.1 一般资料

本研究获本院医学伦理委员会批准，术前与患者家属签署知情同意书。选择2015年6月—2018年6月期间在我院因急性颅脑创伤在全麻下行颅内血肿清除术患者30例.男性24例，女性6例，ASAⅡ～Ⅲ级，年龄21～65 岁，所有患者术前凝血功能正常。患者随机分为常规输液组（C组）及目标导向液体治疗组（G组），每组15例。排除标准：术前有合并严重心、肺疾病、肝肾功能不全、精神病史、认知功能障碍、药物滥用等患者。

表1 两组手术患者术中、术后3天液体管理情况比较（±s，ml）

表1 两组手术患者术中、术后3天液体管理情况比较（±s，ml）

组别 例数 术中液体总量 术中晶体量 术中胶体量 术中失血量 术中输血量 术中尿量 术后3天液体总量C 组 15 2737.5±770.2 2285.6±619.4 651.6±158.3 320.3±165.1 131.2±38.6 801±255.3 6936.9±1532.1 G 组 15 2200.0±684.7 1635.6±408.2 664.5±163.2 262.1±130.0 110.8±29.9 762.5±225.3 6565.4±1387.4

表2 两组手术患者术后康复指标况比较（±s）

表2 两组手术患者术后康复指标况比较（±s）

组别 例数 监护病房停留时间（d） 住院天数（d） 12h神经功能缺损评分（分）24h神经功能缺损评分（分）C 组 15 13.25±5.69 21.01±9.4 24.98±3.73 19.54±3.24 G 组 15 12.86±4.36 19.67±8.2 23.56±5.03 13.88±3.21

1.2 麻醉方法及监测

患者入室后均进行常规麻醉及监测。G组另外使用脉搏灌注变异指数（pleth variability index，PVI）监测仪（Masimo Radical-7，美国Masimo Corporation公司）持续监测PVI。

1.3 液体治疗方法

常规输液组（C组）按经典输液方案进行术中补液，维持MAP在基础血压的30%范围内，失血量超过允许失血量范围则输血。目标导向液体治疗组（G组）以4ml/（kg·h）作为起始输液速度，当PVI值连续5min以上高于14%[2]，快速输注3ml/kg羟乙基淀粉氯化钠（6% HES），以维持MAP在基础血压的30%范围内。两组患者采用相同的输血标准。

1.4 观察指标

记录术中、术后3天液体管理情况：液体总量、晶体液量、胶体液量、失血量、输血量、尿量；术后重症监护病房停留时间、术后住院时间（术后即刻直到患者临床康复达到出院标准；采用脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准进行术后12及24h神经功能缺损评分。

1.5 统计学方法

采用SPSS19.0进行统计分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，统计分析采用t检验，计数资料统计分析以（%）表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 两组术中及术后3天液体管理情况

G组术中输液总量、术中晶体液量明显少于C组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组术后3天输液总量、术中胶体量、术中尿量、术中输血量、术中失血量比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

2.2 两组术后康复指标：

两组术后监护病房停留时间、术后住院天数及术后12h神经功能缺损评分差异均无统计学意义（P＞0.05）；但G组术后24h神经功能缺损评分明显低于C组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

3.讨论

液体治疗是围术期的重要管理措施，越来越多的报道强调不良的预后和容量过多有关[3-4]，以往临床神经外科要求通过限制输液量来减轻或预防脑水肿。但限制性补液常导致不易识别的低血容量，患者常处于液体负平衡状态。极易出现术后血压偏低，组织灌注不足，从而影响组织愈合，增加颅内感染、肺部感染等并发症的发生率，不利于术后恢复。合理的液体治疗对术后神经功能恢复、降低死亡率及病残率具有重要意义。有研究表明，GDT可缩短患者住院时间，减少感染等术后并发症，从而改善预后。

本研究分析研究TBI围术期患者按照常规治疗和目标导向液体治疗的差异，分析结果表明，经过目标导向液体治疗的患者术中输液总量、术中晶体液量明显较常规治疗组的患者较少，有统计学差异（P＜0.05）。常规治疗组的传统经典液体治疗方案主要依靠CVP进行评估指导，但CVP不能精确评价容量状态。对于围手术期血容量的变化，尤其是急性失血发生率较高的手术，指导液体治疗时常效果不佳。PVI可连续、无创地反映胸内压和回心血量之间平衡关系的指标，在预测容量反应性时具有较好的准确性、灵敏性及特异性。目标导向液体治疗组以PVI为导向， 在保持血流动力学稳定前提下明显减少术中液体输入总量和晶体液量，优化了术中补液，改善胶晶比，保证术中组织器官灌注和内环境稳定。

分析两组术后康复指标结果显示，两组患者术后重症监护病房停留时间和术后住院时间的差异无统计学意义。术后12h神经功能缺损评分差异也无统计学意义，但术后24h神经功能缺损评分目标导向液体治疗组明显低于常规输液组，考虑可能由于手术操作所致的脑水肿在术后12h时仍处于高峰期，而在术后12h至24h间，GDT效果逐渐突显，使神经功能评分逐渐下降低。另外，本研究中术后神经功能缺损评分均偏高也与患者术后均需卧床有关。

另外本研究尚存在一些不足。纳入研究的样本量较小，不同监测参数用于液体管理中的有效性仍有待于进一步探讨。同时，在评估患者预后时，应结合多种评估方法或标准，进行更客观、细化、全面的评价。

总之，对TBI患者围术期实施目标导向实施液体治疗，可降低术中液体总量，优化术中补液，改善胶晶比，降低患者24 h神经功能缺损评分，促进神经功能的康复，有利于患者的恢复。