腓肠神经岛状皮瓣修复足踝部严重烧烫伤

刘兴邦　陶圣祥

[摘要] 目的 讨论腓肠神经岛状皮瓣修复足踝部严重烧烫伤的临床效果。 方法 选择2003年5月～2016年1月应用腓肠神岛状皮瓣修复足踝部严重烧烫伤患者37例。创面范围为3.2 cm×3.1 cm～4.2 cm×5.5 cm。经清创、VCA治疗至创面新鲜后，采用大小为4.2 cm×4.1 cm～5.1 cm×7.0 cm的腓肠神经岛状皮瓣修复足踝部严重烧烫伤，蒂部的小隐静脉予以结扎，腓浅神经与腓肠神经近侧断端予以吻合，供区直接封闭或者游离植皮。 结果 所有37例患者皮瓣均完全成活，足踝部严重烫伤创面得到修复，供区伤口愈合良好。术后进行随访，时间6～15个月，示皮瓣质地和外形均良好。皮瓣感觉恢复满意，均达到S3+。 结论 腓肠神经岛状皮瓣予以修复足踝部严重烧烫伤效果良好。

[关键词] 腓肠神经皮瓣;修复;足踝部;严重烧烫伤

[中图分类号] R658.3          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-9701（2019）15-0031-04

Sural nerve island flap to repair severe burns and scalds of the foot and ankle

LIU Xingbang1   TAO Shengxiang2

1.Department of Orthopedics，Qianjiang Central Hospital in Hubei Province， Renmin Hospital of Wuhan University Qianjiang Hospital，Qianjiang School of Clinical Medicine，Changjiang University，Qianjiang   433100，China;2.Department of Orthopedics，Zhongnan Hospital of Wuhan University，Wuhan   430071，China

[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of sural nerve island flap in the repair of severe burns and scalds of the foot and ankle. Methods From May 2003 to January 2016， 37 cases of severe burns and scalds of the foot and ankle were repaired by sural nerve island flap. The wound surface range was 3.2 cm×3.1 cm to 4.2 cm×5.5 cm. After debridement and VCA treatment until the wound surface was fresh， the sural nerve island flap with a size of 4.2 cm×4.1 cm to 5.1 cm×7.0 cm was used to repair severe burns and scalds of the foot and ankle. The small saphenous vein of the pedicle was ligated， the superficial temporal nerve was anastomosed to the proximal end of the sural nerve， and the donor area was directly closed or freely skinned. Results All 37 patients' flaps were fully alive. Severe burn wound surfance in the ankles were repaired， and the wound in the donor area was healed well. Follow-up visit was performed 6 months to 15 months after surgery， showing good texture and shape of the flaps. The sense recovery of the flaps was satisfactory， which reached S3+. Conclusion The sural nerve island flap is effective in repairing severe burns and scalds of the ankle and foot.

[Key words] Sural nerve flap;Repair;Foot and ankle;Severe burns and scalds

隨着工业水平发展，烧烫伤病例越来越多。对于足踝部严重烧烫伤，临床上处理起来比较困难。足踝部皮肤表浅，血液循环差，创面愈合困难，很容易造成骨头或者跟腱外露，然后并发感染，是临床上比较棘手的问题。既往通过普通换药，伤口经久不愈，感染几率大，进而导致骨髓炎的发生，甚至最终截肢，对病人造成了残疾。采用清创彻底，清除坏死组织后，使用VAC（负压封闭引流装置）处理创面，二期使用腓肠神经岛状皮瓣修复足踝部严重烧烫伤，取得良好效果。皮神经营养血管皮瓣的临床应用在有些[1-12]报道中，该类型皮瓣保留了主要血管，具有不损伤主要血管的优点，解决了临床较多创面处理的问题。腓肠神经岛状皮瓣已经较广泛的使用于修复足踝部软组织缺损[3]。2003年5月～2016年1月，应用腓肠神经岛状皮瓣修复37例足踝部严重烧烫伤，取得非常满意的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2003年5月～2016年1月应用腓肠神岛状皮瓣修复足踝部严重烧烫伤患者37例，其中男34例，女3例;年龄24～65岁，平均年龄48.3岁。纳入标准：皮肤缺损面积约3.2 cm×3.1 cm～4.2 cm×5.5 cm的严重足踝部烧烫伤病例。其中烧伤31例，烫伤6例。化学物质烧伤30例，热液烫伤5例，电烧伤2例。排除标准：（1）存在嚴重的基础疾病，如严重心衰、肾衰、严重高血压、糖尿病血糖不能控制，不能耐受长时间手术者;（2）受区创面存在严重感染，未进行彻底清创，感染未得到良好控制者;（3）患有严重的四肢血管硬化者，可导致皮瓣血管危象，严重影响术后效果。

1.2 治疗方法

1.2.1 皮瓣术前准备  受伤后予以常规治疗，待坏死界限清晰明确后给予彻底清创，切除坏死组织，VAC覆盖创面一周，揭除负压封闭引流装置，创面基底清洁干净，则再行手术做皮瓣修复。如创面基底仍条件不好，则再予以VAC创面处理创面。

皮瓣修复手术前采用超声多普勒于外踝上3～7 cm听诊并给予标记，明确腓肠神经岛状皮瓣的旋转点。测量足踝部严重烧烫伤软组织缺损的面积大小，并取用超过创面边缘2 cm大小的标记纱布。麻醉采用椎管内麻醉。下肢给予驱血带止血且不驱血。体位为健侧卧位。

1.2.2 皮瓣手术设计  腘窝中点至外踝和跟腱中点的连线作为皮瓣轴线，血管蒂旋转点处于外踝上5～7 cm[3]，根据足踝部严重烧烫伤软组织缺损情况设计好皮瓣，皮瓣的两侧边缘的宽度应大于软组织缺损面积约2 cm，皮瓣最上边界不能超过小腿的中、上1/3处，筋膜蒂部宽约2～3 cm。于驱血带充气后，沿着标志线在皮瓣两侧切开皮肤，于深筋膜的浅层找到腓肠神经和神经的伴行血管以及小隐静脉，注意保护好神经干，在深筋膜与肌膜之间向近端小心分离，然后慢慢切开皮瓣的近侧皮肤，并且注意使用固定深筋膜和皮肤，以防止二者分离。皮瓣切取成功后，松开驱血带，显示皮瓣颜色良好、血供良好。在筋膜的蒂部予以结扎皮瓣内小隐静脉。切开蒂部皮肤后，顺着浅筋膜向皮瓣的两侧进行分离，形成开放性隧道，明道转位皮瓣后覆盖修复创面;纵行的切开腓浅神经得外膜，注意保护好膜内的神经纤维，缝合腓浅神经和腓肠神经近断端。腓浅神经和腓肠神经近端呈30°～45°角，注意神经吻合的地方不要有张力，腓肠神经不要扭曲。皮缘缝合，放置引流条于皮瓣下。供区尽可能拉拢缝合，皮肤缺损处予以自体皮片植皮。松松包扎岛状皮瓣，留一个纱布窗口以便于观察皮瓣成活血运。

1.2.3 皮瓣手术后治疗  手术后给予抗痉挛、抗感染、抗凝等，观察皮瓣张力和血液供运，并做好皮瓣护理，室温保持25℃，保持皮瓣伤口清洁，如果发现皮瓣紫暗，表示皮瓣存在静脉的回流受阻，要拆除蒂部的部分缝线来减轻皮瓣的张力。术后2～3周，开始进行功能锻炼。

1.3 观察指标

手术后观察指标：（1）皮温测定。术后4～6 h内每间隔30分钟测皮温1次。术后第3天开始每隔2小时测皮温1次，同时与健侧做对照。（2）皮瓣色泽。如果皮瓣苍白则表示动脉供血不足。如果皮瓣呈青紫色则表示静脉回流受阻。（3）皮瓣肿胀情况。如果肿胀则需抬高患肢，必要时还需间断拆线引流。（4）皮瓣出血。术后如果有活动性出血，则表示有血管未结扎充分，需彻底引流。（5）皮瓣血供。用棉签压迫皮瓣显示苍白，去除压迫后1～2 s转红润表示皮瓣血供良好。

1.4 评价标准

1.4.1 愈合情况[13]  病例经皮瓣移植手术治疗后分为：（1）治愈：皮瓣完全成活，足踝关节活动良好，供区受区均没有术后感染等并发症;（2）基本治愈：皮瓣成活良好，不影响足踝关节的基本活动，供区受区亦无术后并发症;（3）无效：皮瓣坏死，供区受区伴有术后并发症。

1.4.2 皮瓣感觉恢复情况  我们使用了英国医学研究会（british medical research council，BMRC）[14]的标准进行皮瓣感觉功能的评定（分S0、S1、S2、S3、S3+、S4）。S0神经管辖区无任何感觉;S1恢复皮肤的深痛觉;S2浅感觉和触觉恢复少许;S3触觉与浅痛觉完全得到恢复;S3+除S3外，还存在部分两点分辨觉;S4即感觉恢复到正常，两点的分辨觉小于6mm。

2结果

2.1 皮瓣愈合情况

术后37例皮瓣都全部成活，达到治愈标准，治愈率100%，皮瓣供区均Ⅰ期愈合。随访的时间在6～15个月，示皮瓣外形、质地良好，不存在明显的瘢痕挛缩，皮瓣耐磨性能好。

2.2 皮瓣感觉恢复情况

手术后25周S4有12例，S3+有25例，均达到S3+，足部外观及功能改善满意。

3 讨论

3.1 解剖学基础

皮神经营养血管皮瓣的解剖和临床应用于1992年由Masquelet等和Bertelli等进行报道。Masquelet通过尸体解剖发现腓肠神经、腓浅神经、隐神经等周围有确切的伴行血管。腓肠神经营养血管下段由腓动脉肌间隙穿支供血，上段由腘窝中间皮动脉供血。皮瓣营养血管既营养神经，又与周围相邻的血管组成纵向吻合网。腓肠神经岛状皮瓣归类于皮神经营养血管皮瓣，有比较固定的解剖位置，营养血管丰富，保留了主干血管，未损伤主要血管，可以切取的皮瓣面积比较大，足够修复创面较大的足跟部软组织创面，皮瓣结构和邻近组织类同，同时包含感觉神经，与受区的正常神经进行吻合，皮瓣感觉可以很好地得到恢复。

3.2 适应证

腓肠神经岛状皮瓣归类于局部和区域性的组织瓣，其逆行皮瓣可临床应用于小腿下1/3、前足、足踝部的组织缺损得到修复。其中，足踝部皮肤弹性差，无肌肉层，容易骨头和跟腱外露，直接缝合修复或者植皮修复难度极大。久而久之，容易形成感染。特别是严重烧烫伤造成的软组织缺损，局部血供差。由该皮瓣修复足踝部严重烧烫伤，效果极佳。

3.3 手术注意事项

腓肠神经岛状皮瓣手术修复软组织创面，影响预后的因素较多：创面本身的条件、患者的身体健康状况、手术中的操作精细度和手术后的专业护理，均可以对手术的成功发挥一定的作用。根据37例手术经验，本文总结出以下几点：①严重烧烫伤有可能会导致皮瓣蒂部血管损伤，所以术前采用彩色超声多普勒确定蒂部血管情况。同时需要判定出血管穿支的位置，明确其位置、走形、血流状况等。根据创面的位置和大小选择比较合适的旋转方向和旋转点，注意腓肠神经逆行岛状皮瓣的旋轉点不能低于外踝上5 cm。皮瓣筋膜血管蒂要选用血管最粗的穿支、离创面最近的作为蒂部血管，这样才能保证手术之后皮瓣有比较充足的血液供应。②必须合适的设计好皮瓣旋转点、面积、皮瓣转位弧、中轴线[15-20]，按照皮瓣设计原则进行皮瓣设计，手术前要细心标记皮瓣部位及大小，皮瓣的选择范围要比创面大2 cm，以防皮瓣移位后张力缝合，也要避免皮瓣过于松弛，造成手术后组织臃肿和皮瓣面积浪费。同时，切取皮瓣时，皮瓣至蒂部可以设计为“梨”的形状，蒂部的隧道两缘做成大“锯齿”状，以避免缝合口直接位于皮瓣蒂表面，减小蒂部张力。③皮瓣切取前，要先游离确定穿支血管的穿出位置，小心分离解剖出穿支血管和筋膜蒂，术中必须注意皮瓣筋膜蒂的宽度≥3 cm，既要保证皮瓣有良好的动脉血供，也要有利于其静脉的回流。把穿支血管保护好.再切取皮瓣。④缝合时不要有较大张力，针距不要太密，以免造成皮瓣细微血管的压迫，以避免不利于皮瓣血供和回流。手术后如果发现皮瓣紫暗，表示皮瓣回流障碍，要及时发现并拆除部分缝线。⑤建立皮瓣静脉回流系统：术中要尽量多地把皮瓣的知名静脉带入，等皮瓣转移完成后，再寻找出受区附近的静脉，和皮瓣的静脉相缝合。手术中要扎死蒂部的小隐静脉，避免静脉血液的返流，以减少手术后皮瓣臃肿和水泡的产生。霍星辰等[7]研究发现，腓肠神经岛状皮瓣主要通过穿支动脉的伴行静脉进行静脉回流，第二由皮瓣区的细微浅静脉及其浅深交通支进行静脉回流，等灌注压达到一定数值的时候，可通过深浅静脉的交通支进行相互灌流。⑥皮神经的吻合：把皮神经保留于原位，使用显微外科技术，把腓肠神经营养血管逆行皮瓣所携带的腓肠神经近断端和腓浅神经作端侧吻合，手术后皮瓣均可以把保护性感觉恢复。⑦术前处理：皮瓣创面基底条件影响皮瓣愈合。所以皮瓣手术前要一期清创并VAC处理创面，使创面肉芽新鲜，清洁干净，以防术后皮瓣下感染，影响皮瓣成活。⑧手术后的专科护理：皮瓣移位手术后的专科护理很关键很重要，抗痉挛、抗感染、抗凝治疗都不可或缺，都不能缺，室内的温度25℃、创面引流通畅、敷料松软没有压迫，均可影响到皮瓣的成活。

腓肠神经岛状皮瓣逆行修复足踝部严重烧烫伤所致的软组织创面，血供理性良好，可切取的范围大，术后外形和质地都很良好，临床效果不错。

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