制度供给视角下的基本医疗体制改革之决策

赵辉兰

江苏省丹阳市妇幼保健院 江苏 丹阳 212300

目前，我国的新一轮医改已进行有些年头，人们越来越重视医改工作。现如今，医改工作的顶层设计在不断的完善，且逐步攻克了重点和难点，而且确立了建机制、强基层以及保基本等方向[1]。但由于医疗服务存在一定的复杂性，且同法律法规以及经济发展等存在比较密切的联系，致使医基本医疗体制改革存在一定的问题。在强基层的思想指导下，目前临床研究大都是体现医疗保险、保险法理基础、成本控制、基本医保筹资机制研究和医保制度整合等。而本综述主要是从基本医改制度供给角度研究基本医改的问题，以期促进基本医疗的改革。

1 在国家财政投入预算体系中纳入无过错医疗损害救济应

随着新一轮医改的开展，医疗卫生费用中的政府投入份额明显增加，使基层医疗硬件设施明显增加。但是，医疗服务的本质同其他民生工程、服务领域不同，医疗服务产出存在高度不确定性。在我国诊疗过程中，有大量患者被误诊和误治，原因主要是医务人员过错以及非医疗过错等。说明仅仅是靠政府高度关注是远远不够的。医疗过错侵权责任制度是医疗服务出现损害唯一救济制度。过错侵权责任在理论上只能够解决临床医疗过错事件的损害赔偿，而对非医疗过错事件的损害确不能解决[2]。但是目前没有其他的救济制度，在医疗中患者遭遇损害后，只能经侵权责任制度获得赔偿，这种情况下，对医疗机构是很不公平的，而对于患者来说也是不人道的。所以说:制度设计具有严重的缺失。应设立无过错医疗损害的救济基金，协同关注医疗服务的产出。在某种程度上，医疗体制的改革仍处于局部性改革阶段，人们只是关注基本医疗投入制度的设计，对于医疗服务结果来说，存在很高的不确定性，目前人们并不重视从基本医改制度上通过提高财政投入去解决上述问题的后果。不过，在我国个别地方对医疗结果的高度不确定性在进行试点解决。

2 医疗侵权责任制度要以预防为中心

侵权责任法要在多元化救济网络中充分发挥作用，其使命是强化医疗损害的救济。最开始，绝大部分案件按《中华人民共和国民法通则》审理，而后续的制度改革中，主要是集中在救济患者的损害问题上。目前，随着《中华人民共和国侵权责任法》的实施，使患者按一般的人身损害的赔偿标准实施救济，此时的侵权责任制度的中心是救济。但是有学者认为:我国侵权行为法的基本机能就是填补损害，应重点强调损害的预防机能，而不是重点强调损害补偿机能。基于医疗损害比较高发，人们应该反思单单是经救济功能对患者权利救济进行解决，实际中，应从基本医改制度设计的层面对医疗侵权责任的预防功能进行重视，从而降低医疗过失损害发生的风险[3]。

3 重视基本医疗体系存在内生性负面影响

对于患者以及医疗服务提供者来说，均是医疗服务体系以及医疗过失诉讼制度的主要核心。医疗服务提供者在面对医疗过失诉讼制度时，是被动的、没有选择的、痛苦的，同时在开放性医疗诉讼制度条件下，再加上医疗服务高风险性，使医疗服务提供者随时都有可能面对诉讼事件。但在医疗服务的体系中，在医疗信息以及医学知识等方面，医疗服务提供者存在着绝对的优势，医疗服务提供者在设计、判断以及选择等一系列诊疗措施中，能自主的过滤、筛选信息。尽管患具有知情同意权，而且医疗服务提供者也有义务把诊疗信息详细告知给患者，但患者大都不具备判断、自我处理诊疗信息的能力，医疗服务提供者在某种程度上仍然是诊疗信息处理的主导者。而且，医疗服务提供者存在诊断治疗权，在技术上具有专业性和权威性，在整个医疗制度中其占有绝对的优势，尽管医保部门费用控制工具很多，但应用效果均不尽如人意。所以，在医疗过失诉讼制度中，医疗服务提供者比较被动，致使其在医疗服务提供中尽可能通过一些措施降低风险或者是转嫁到医疗体系、患者身上。我国应借鉴美国医疗过失诉讼制度的改革中一些值得借鉴的经验，高度警惕、重视医疗过失诉讼制度对医保产生的影响[4]。

4 展望

人们认为以往医改失败的原因主要是选择商业化、市场化的方式进行服务服务提供，而我国医改失败的主要原因是医疗卫生体系中政府的财政投入在逐渐的减少。总的来说，上述认识是有失偏颇的，属于第一轮医改部分的失败原因，更重要的是存在隐蔽性强、更深远的制度问题[5]。在医疗过程中，人身损害的特殊性以及复杂性远高于一般人身损害，目前主要是施行医生同患者相对应的损害救济制度，在这种情况下，医疗机构以及医务人员就会身处风险之中。而破坏了医患间最基本的信任，导致冲突和矛盾变得明显。当法律责任都加在医疗服务提供者身上时，就会导致其优先考虑职业安全，而忽视患者的利益，而且挫伤治疗患者信心以及压制治疗患者积极性，这种情况是谁都不愿意看到的。

所以，在医疗体制的改革中，借助当代经济理论同时还要考虑法律价值。在强调法治公正公平、兼顾成本情况下，怎样理顺医改制度以及逻辑关系的同时、促进医改顺利开展是值得人们思考的，上述并不是可一蹴而就的，也不是从供给角度简单的进行硬件填补，需要持续的研究。