直肠癌患者术后下床活动量化的效果观察*

何晓兰，蔡蕾，周雪玲

（中山大学附属第三医院胃肠外科，广东广州，510630）

直肠癌是常见的消化道恶性肿瘤之一，约占大肠癌总发病率的60%～70%［1］。手术是其主要根治方法，术后如何快速康复是亟待解决的问题。加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是指优化围手术期的处理，来减少应激、减少术后并发症，加速患者的恢复，并缩短住院时间［2］。加速康复外科理念在直肠癌手术患者术后处理的重点内容主要包括3 方面:有效的止痛、早期下床活动及早期饮水进食［3］。术后早期下床活动能促进肠蠕动、肛门排气，是快速康复外科理论的核心内容之一。中国加速康复外科围手术期专家共识（2016）［4］中提倡患者从术后1d 开始下床活动并完成每日制定的活动目标，但并未提到如何活动以及具体的活动量。目前国内外对活动量研究常用工具是电子计步器，主要研究对象是肥胖人群、久坐人群、慢性病人群等［5］，逐步扩展到各种手术后患者，但缺少直肠癌术后患者下床活动量及活动形式的研究。本研究将直肠癌患者术后下床活动量化并引导患者早期下床活动，取得较好效果，现将方法和结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2017年9月-2018年9月在本院胃肠外科行腹腔镜直肠前切除手术的患者作为研究对象。将患者按照入院的先后顺序编号，采用随机数字表分为试验组和对照组，每组各43 例，并分别安置在护士站的两侧病房。试验组患者男28 例，女15 例，年龄24～71 岁，平均（57.18±4.24）岁。文化程度:文化程度小学及以下9 例，中学17 例，大专14 例，本科及以上3 例。直肠癌分期［6］:Ⅰ期1例，Ⅱ期2 例，Ⅲ期28 例，Ⅳ期12 例。术后疼痛程度［7］:轻度27 例，中度14 例，重度2 例。对照组患者男27 例，女16 例，年龄26～69 岁，平均（56.21±3.97）岁。文化程度小学及以下14 例，中学18 例，大专6 例，本科及以上5 例。直肠癌分期［6］:Ⅰ期2例，Ⅱ期4 例，Ⅲ24 例，Ⅳ期13 例。术后疼痛程度［7］:轻度26 例，中度16 例，重度1 例。两组患者年龄、性别、文化程度、直肠癌分期及术后疼痛比较，差异无统计学意义（均P＞0.05）。

1.2 纳入标准与排除标准

纳入标准:①术前经病理诊断或肠镜检查等确诊直肠癌；②术前能行走，无活动障碍；③无严重心、肝、肾等器官功能障碍；④术前未接受新辅助放化疗，术前无营养不良，体质量指数＞18.5kg/m2；⑤年龄18～70 岁，初中以上文化程度，知情并同意参与。排除标准:①既往有骨折、关节病变而影响正常活动者；②姑息性手术；③术后有肠造口；④非急诊手术患者。剔除标准:3d 内有1d 未进行活动的患者，出现严重并发症，如心力衰竭、严重肺部感染。

1.3 方法

两组患者均由相同的团队进行手术，围手术期处理方法均按照ERAS 标准，常规术后早期活动宣教，每2h 翻身、拍背1 次。生命体征稳定后，抬高床头30°，鼓励患者早期下床活动，首次由护士协助执行。两组患者均于手术当天回到病房于脚踝处佩戴无线智能手环，为减少测量误差，3d 内不取下，手环防水，可进行常规的生活护理。活动前需要评估，内容包括:①意识清楚，血压、心率稳定，疼痛（numerical rating scale，NRS）评分［7］≤3 分，引流管处无渗血，肌力达到三级；②术后均温水足浴，每天2 次，咀嚼口香糖每天3 次，每次10min。③协助患者在床边坐起5min，无眩晕、恶心、心悸主诉后，再协助患者站立1～3min，嘱做深呼吸，并使躯体逐渐挺直；④观察有无直立不耐受，无不适后，再协助患者行走。由管床护士及家属陪同，活动过程中，当患者自觉有心慌、头晕等症状时要及时终止活动，并确保患者活动的安全性，预防下床活动产生的风险。术后第4 天由管床护士收回手环。

1.3.1 对照组 对照组采用常规活动方案:鼓励患者早期下床活动，要求术后24h 内要完成首次下床活动；一日活动分为2～3 次进行，活动是根据患者自愿原则，由责任护士完成风险评估后下床活动；护士做好活动相关情况记录。

1.3.2 试验组 试验组采用量化活动方案干预。从手术室返回病房由被动活动到主动活动过渡，将活动时间及量具体化、个体化，推行点对点活动内容、活动量指导。通过查阅文献［8-11］，结合患者的耐受情况及医生、护士的经验，给试验组患者设立术后第1、2、3 天的活动距离分别为100m、300m、500 m。术前准备时发放量化活动手册，告知患者术后活动计划，活动中如果无不适，可适当增加步行的距离；术后6h 采用早期下床活动评估量表评估患者是否适合早期下床活动，由管床护士完成风险评估。术后8～24h 进行首次下床活动，由责任护士指导进行早期下床活动，每次活动的时长为5～10min；术后第1 天活动时间分别为7:30am、14:30pm，术后第2 天的活动时间为7:30am、14:30pm、20:30pm，术后第3 天的活动时间为7:30am、10:30am、14:30pm、20:30pm ，活动时间点均为患者进食后半小时及睡前，适合锻炼，可因人而异、因地制宜；对术后活动无法耐受该时间段活动量的患者，适当减少每次活动量，增加活动频次，依次递增活动量，一天内尽可能达到目标活动总量。

通过无线网络将智能手环信息同步研究者手机APP，护士可在活动过程中实时、动态、连续查看患者活动情况。管床护士每日18:00pm 前将患者信息同步到APP 上，考察患者活动完成情况，未完成部分督促试验组患者睡前继续完成；每日3 个班次依次轮回监督。研究者次日上午查房前通过APP 查看并记录前1d 活动总步数及距离，将活动相关情况记录在直肠癌患者的早期下床活动记录表中。查房时由护士长根据患者情况对活动进度进行整体评估，责任护士对当日需要活动的内容进行持续性指导。

1.4 评价指标

1.4.1 患者活动总步数及活动总距离

1.4.2 患者康复情况 患者首次听到肠鸣音及首次肛门排气的时间（由管床医生听肠鸣音，每4h一次，由患者及家属报告首次肛门排气时间）；术后住院时间；住院总费用围手术期相关并发症发生率（压疮、坠积性肺炎、下肢深静脉血栓、肠梗阻）。

1.5 统计学方法

数据采用SPSS19.0 软件进行统计学分析，符合正态分布计量资料用±s 表示，比较采用成组t 检验；计数资料采用率表示，比较采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者活动总步数及活动总距离

两组患者活动总步数及活动总距离比较见表1。由表1可见，试验组患者术后3d 活动总步数、活动总距离多于对照组，两组比较，差异有统计学意义（均P＜0.01）。

表1 两组患者活动总步数及活动总距离（±s）

表1 两组患者活动总步数及活动总距离（±s）

组别试验组对照组n 43 43 t p活动总步数（步）2526.00±798.00 1704.00±507.00 5.70<0.01活动总距离（m）1124.70±278.80 867.50±362.40 3.69<0.01

2.2 两组患者康复情况比较

两组患者康复情况比较见表2。由表2可见，试验组患者首次肠鸣音时间、首次肛门排气时间均早于对照组，试验组患者术后住院时间、住院总费用和并发症发生率均少于对照组，两组比较，差异有统计学意义（均P＜0.05）。

3 讨论

3.1 直肠癌患者术后下床活动量化的必要性分析

研究显示［12］，早期下床活动是安全可行的；术后早期活动，能保持身体各系统代谢增加，加速胃肠功能的恢复，促进营养吸收及伤口的愈合。但如何有计划地活动及如何指导仍有待探讨和标准化［13］。什么时间下床活动、如何活动、活动量是多少等问题无论是传统临床实践还是加速康复外科理念中，尚无标准的早期下床活动量化方案。研究报道［14］，患者对早期下床活动相关知识中“如何安排活动量”的需求占47.07%，可见护士指导患者早期下床活动需要精准及具体。直肠癌手术是外科常见的手术，腹部有伤口及引流管，活动牵扯伤口引起疼痛，患者也常因疼痛、虚弱等原因拒绝下床活动。以往术后患者是按照自己的意愿活动，活动依从性低，无法达到加速康复的目的。本研究结合患者腹部伤口情况和相关文献［8-11］，制订术后第1～3 天活动距离，将活动量分配至早、中、晚、睡前多个时间段完成，而不是盲目活动或一次性完成活动。同时，全程使用无线智能手环对患者术后活动量进行连续性、客观监测，并在活动中实时观察患者的活动完成情况，结合具体情况进行活动调整，确保活动的安全性和有效性。本研究旨在探讨一种适合ERAS 结直肠术后活动的量化指标，将时间及量具体化、个体化，推行点对点活动内容、活动量指导以指导患者早期下床活动，促进患者早日康复。

表2 两组患者康复情况比较 （±s）

表2 两组患者康复情况比较 （±s）

组别试验组对照组t/χ2 P n 43 43首次肠鸣音时间（h）14.67±5.34 19.67±9.87-3.03<0.01首次排气时间（h）22.54±5.29 27.54±6.31-4.22<0.01术后住院时间（d）5.40±4.70 9.60±5.90-3.65<0.01住院总费用（万元）4.38±1.26 6.96±2.98-5.23<0.01并发症发生率（/%）4（9.30）11（25.58）3.96<0.01

3.2 直肠癌患者术后下床活动量化的效果分析

量化术后下床活动是评估直肠前切除术后患者安全因素而设定的活动方案。本研究建立术后活动量化目标，及时进行体位及肢体活动指导并落实，对活动的时间、次数、距离具体化。本研究结果显示，观察组实施量化活动后患者并发症发生率较对照组少（χ2=3.96，P<0.01）。因直肠癌术后的并发症以压疮、坠积性肺炎、下肢深静脉血栓、肠梗阻多见，均可通过早期活动预防。观察组患者早期下床活动制订相应的指导标准，指导患者有计划、循序渐进地进行运动锻炼；患者知晓每日活动目标及计划后，不再盲目自由活动，通过每日循序渐进的活动量直观感受到康复进展。

本研究结果表明，试验组患者术后3d 活动总步数、活动总距离多于对照组（P<0.01）。设立活动量目标相当于对手术患者实施赋能健康教育模式［15］，告知患者术后活动的重要性，增强患者的自主和自控能力，提高患者的自信，可促进患者的术后康复活动。患者术后早期下床活动，因为体位变化可以引起肠道反射而促进肠蠕动，加快肠道内容物的排出，能减轻腹胀、促进营养吸收和伤口愈合。术后早期下床量化活动可促进直肠癌切除术后患者的胃肠功能恢复，促进术后康复。本研究结果表明，试验组患者首次肠鸣音时间、首次肛门排气时间均早于对照组，试验组患者术后住院时间、住院总费用均少于对照组（均P<0.01），两组比较，差异具有统计学意义。

4 结论

综上所述，直肠癌患者术后下床活动量化，有利于提高术后活动效果，减少并发症，从而促进患者术后康复。