针药并举治疗湿热蕴结型痛风的临床研究

陈安娜，邹练强，张剑勇，张燕英

（1.广州中医药大学第四临床医学院，广东深圳 518033；2.深圳市中医院，广东深圳 518033）

痛风性关节炎（gouty arthritis，GA）是由嘌呤代谢紊乱，导致关节滑液和其他组织中单钠尿酸盐（MSU）沉积而引起的炎症性、晶体性关节炎[1]，主要临床表现为发作性的关节肿痛、皮肤潮红、局部肤温升高，甚者关节疼痛难忍，活动受限，严重影响工作和生活[2]。本病按照病因可分为原发性和继发性，原发性常合并发生机体代谢疾病和心血管疾病[3]；继发性多因患者体内代谢紊乱使尿酸生成过多或（和）排泄减少，导致高尿酸血症及痛风性关节炎的形成。根据全国各地区的报道，近年我国痛风的患病率为1%～3%，且呈逐年上升的趋势。目前，西医治疗痛风主要以秋水仙碱、非甾体类等控制炎症，缓解症状为主；缓解期则以别嘌呤醇、苯溴马隆、非布司他等抑制尿酸生成、促尿酸排泄药物为主，辅以碳酸氢钠片碱化尿液，降低体内血尿酸浓度，这些治疗药物短期内作用明显，具有一定的疗效，但其带来的肝肾功能损害、胃肠道不良反应、心脑血管疾病发生等影响越来越受到临床工作者的重视[4]。寻求一种临床有效，复发率及副作用低的治疗方法迫在眉睫。近年来，中医药治疗痛风性关节炎取得了一定的进展，治疗手段多样，有传统中药汤剂、针刺[5]、艾灸、火针[6]、中药外敷[7]和放血疗法[8]等，中药颗粒剂作为新的中药剂型应运而生。临床上痛风患者湿热蕴结证型比较常见，故治疗上多选用清热利湿，通络止痛的方法。湿热痹泰颗粒剂是深圳市中医院风湿科用于治疗湿热蕴结型痛风的经验方，其临床疗效肯定，联合针刺治疗，作为一种新型疗法在临床上广泛应用，并取得了良好的疗效，现将研究结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象及分组

选取2016年11月至2018年11月在深圳市中医院风湿科门诊就诊的120例湿热蕴结型痛风患者作为研究对象，并根据随机数字表将患者随机分为对照组和治疗组，每组各60例。

1.2 诊断标准

（1）西医诊断标准参考2015年ACR/EULAR的分类标准[1]。（2）中医诊断标准参考《中医病证诊断疗效标准》[9]，辨证为湿热蕴结型。主要表现为下肢小关节卒然红肿热痛、拒按，触之局部灼热，得凉则舒。伴发热口渴，心烦不安，溲黄。舌红，苔黄腻，脉滑数。

1.3 纳入标准

①符合痛风性关节炎诊断标准；②中医辨证符合湿热蕴结型；③自愿参与本研究并签署知情同意书的患者。

1.4 排除标准

①存在感染未控制或胃肠道活动性溃疡的患者；②有研究药物过敏史的患者；③依从性差、未能按规定方案进行治疗或者不愿配合治疗的患者；④有严重的心脑血管、精神疾病、肝肾功能不全或恶性肿瘤的患者；⑤备孕中、妊娠期或哺乳期妇女。

1.5 治疗方法

1.5.1 对照组

给予湿热痹泰颗粒剂口服治疗。湿热痹泰颗粒剂（江阴天江药业有限公司生产，产品批号：18070371，药物组成为：生石膏30 g，薏苡仁20 g，土茯苓、忍冬藤、络石藤各15 g，川牛膝、秦艽、防己、鬼箭羽、麸炒苍术、知母、醋鳖甲、广地龙各10 g，全蝎9 g，黄柏6 g，细辛3 g），每日1剂，加入200 mL温开水中冲服，分早晚2次服用。

1.5.2 治疗组

在口服湿热痹泰颗粒剂的同时给予针刺治疗（主穴：第1组：足三里、阴陵泉、丰隆、三阴交；第2组：手三里、曲池、曲泽、外关。配穴：第1组：太溪，太白，大墩，昆仑，丘墟，足临泣；第2组：合谷、少商）。操作方法：病变在下肢，主穴与配穴均取第1组；病变在上肢，则主穴与配穴均取第2组。治疗中以主穴为主，根据病情酌加配穴，以环球牌1～1.5寸30号毫针刺入，得气后采用提插捻转补泻手法，急性期、发作期用泻法，缓解期用平补平泻法，留针30 min，每隔10 min行针1次，隔日1次。

1.5.3 基础护理

服药期间停服其他治疗药物，对于疼痛难忍者可临时加服双氯芬酸钠双释放肠溶胶囊（德国泰姆勒生产，批号：H20100590）75 mg/次，1次/日。治疗期间低嘌呤饮食，避免劳累、受寒等，禁酒限烟，每日饮水2 000 mL以上。

1.5.4 疗程 4周为1个疗程，共治疗2个疗程。

1.6 观察指标

1.6.1 中医证候积分及疗效评定标准

按照《中医病证诊断疗效标准》[9]中证候分级量化表进行计分。湿热蕴结型痛风主要证候为关节疼痛、关节肿胀、皮肤发红发热、屈伸不利及口干心烦，各项证候按无、轻、中、重分级分别计0，1，2，3分，得出每项中医证候积分。5项中医证候积分相加即为中医证候总积分，满分为15分。记录治疗前后积分，并计算临床疗效总有效率。参照《中药新药临床研究指导原则》[10]，临床疗效分为显效、有效、无效。显效：疗效指数＞60%；有效：30%＜疗效指数≤60%；无效：疗效指数≤30%。疗效指数采用尼莫地平法计算：疗效指数=[（治疗前总评分-治疗后总评分）/治疗前总评分]×100%。总有效率=（显效例数+有效例数）/总例数×100%。

1.6.2 实验室指标

观察治疗前后患者血尿酸浓度（UA）和血沉（ESR）的改善情况，每4周复查血常规、尿常规及肝肾功能，并记录不良反应。

1.6.3 复发率情况

所有患者均随访6个月，按照0.5、1、3、6个月来统计其复发的病例数，并计算复发率[13]。复发率=复发病例数/研究病例数×100%。

1.7 统计方法

采用SPSS 20.0统计软件进行数据的统计分析。计量资料以均数±标准差(-x±s)表示，采用t检验；计数资料以率或构成比表示，采用卡方检验。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者基线资料比较

治疗组60例患者中，男58例，女2例；年龄25～79岁，平均（47.95±10.25）岁；病程1～20年，平均（9.10±5.78）年。对照组60例患者中，男57例，女3例；年龄25～77岁，平均（45.28±11.46）岁；病程1～23年，平均（8.38±5.08）年。2组患者的性别、年龄、病程等一般情况比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），表明2组患者的基线特征基本一致，具有可比性。

2.2 2组患者治疗前后各项中医证候积分比较

表1结果显示：治疗前，2组患者各项中医证候积分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2组患者各项中医证候积分均明显改善（P＜0.05），且治疗组在关节改善疼痛、关节肿胀、皮肤红热、屈伸不利等中医证候积分方面明显优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

表1 2组患者治疗前后各项中医证候积分比较Table 1 Comparison of scores of traditional Chinese medicine symptoms in the two groups before and after treatment （-x±s，s/分）

2.3 2组患者治疗前后中医证候总积分比较

表2结果显示：治疗前，2组患者中医证候总积分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2组患者中医证候总积分均明显改善（P＜0.05），且治疗组在改善中医证候总积分方面明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表2 2组患者治疗前后中医证候总积分比较Table 2 Comparison of total scores of traditional Chinese medicine syndromes in the two groups before and after treatment （-x±s，s/分）

2.4 2组患者临床疗效比较

表3结果显示：治疗组总有效率为88.33%，对照组为70.00%，治疗组疗效优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表3 2组患者临床疗效比较Table 3 Comparison of clinic curative effects in the two groups n（p/%）

2.5 2组患者治疗前后UA和ESR比较

表4结果显示：治疗前2组患者UA和ESR比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2组患者UA和ESR均较治疗前明显改善（P＜0.05），且治疗组在改善UA和ESR方面明显优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

2.6 2组患者复发率情况比较

表5结果显示：治疗组疗程结束后0.5、1、3、6个月的复发率分别为0、1.6%、3.3%和6.6%，均低于对照组的1.6%、3.3%、8.3%和13.3%，但2组复发率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

2.7 2组患者安全性比较

表6结果显示：2组患者均未见严重不良反应发生，个别有轻微的皮疹、恶心、腹泻或者其他不良发应发生，经对症处理后均好转。治疗组不良反应发生率为8.1%，对照组为11.4%，治疗组的不良反应情况少于对照组，但组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

表4 2组患者治疗前后UA和ESR比较Table 4 Comparison of the levels of UA and ESR in the two groups before and after treatment (-x±s)

表5 2组患者治疗后不同时间复发率比较Table 5 Comparison of recurrence rates in the two groups at different time after treatment n（p/%）

表6 2组患者安全性比较Table 6 Comparison of safety in the two groups n（p/%）

3 讨论

痛风是一种由嘌呤代谢障碍导致尿酸盐沉积在关节囊、滑囊、软骨、肾脏、皮下和其他组织而引起的炎症性反应，临床以关节红肿热痛、功能障碍为主要表现，属于祖国医学的“痹证”、“白虎历节”、“黄汗”等范畴[11]。中医认为痛风的病因与患者先后天因素密切相关，主要是患者先天禀赋不足，后天起居饮食不慎，喜食肥甘厚味，湿热内蕴或外邪侵袭经络，气血运行不畅或痹证反复发作，湿热痰浊内滞，痰瘀流窜肢体关节而发病[12]。临床上痛风辨证为本虚标实之证，本虚者多以脾肾气血阴阳亏虚为主，标实者多为湿热痰浊瘀痹阻关节经络[13]，故治疗上以补益脾肾、清热利湿、化痰祛瘀为主。

湿热痹泰颗粒剂可清热利湿，通络止痛，健脾化浊。方中秦艽、络石藤、忍冬藤清热利湿，舒经活络止痛，为君药，其中秦艽质润不燥，善走四肢，为治痹之要药，并能起到溶解尿酸的作用，缓解因尿酸盐沉积而导致的关节肿痛[14]；生石膏清热泻火，配合黄柏、苍术固本清源、清热利湿；知母、醋鳖甲共奏滋阴清热之效，防热盛伤阴；佐以薏苡仁，健脾祛湿降浊，以助除肿胀之痹痛；土茯苓解毒通利关节，可通过较强的除湿邪能力，使拘挛的关节恢复正常，现代药理研究[15]表明其具有降低血尿酸浓度的作用；鬼箭羽性寒入血分，味苦善坚阴，既可活血化瘀、蠲痹通络，又可清阴分燥热；广地龙、全蝎等虫类药物可搜风通络。本研究中患者以双下肢关节受累多见，故治疗组针刺取穴多取第1组。其中足三里为阳明经合穴，可调节人体气血，配丰隆可补脾胃、泻实热、止痹痛，尤宜于湿热蕴结型下肢痹痛；阴陵泉为脾经合穴，三阴交为足三阴经肝脾肾之会穴，二者相伍，具有清热利湿、泻火滋阴、健运脾气、通络止痛之功效，常用于治疗下肢肿痛、寒湿痹痛等水湿痰瘀阻滞之病证。《席弘赋》载“脚痛膝肿针三里，又须兼悬钟、二陵、三阴交、太冲行气，并治指头麻木”[16]。太溪穴为肾经腧穴、原穴，具有滋肾水以泻火，近治作用可疏通关节、止局部足踝肿痛；太白、大墩、昆仑、丘墟等穴局部针刺止痛，疏通经脉，激发机体脏腑之气，使体内湿气痰浊随之外泻。针刺具有疏通经络、调和阴阳的作用，临床上可选用毫针、火针等方法配合中药辨证治疗痛风性关节炎。研究[17，18]发现，针刺治疗痛风是多靶点、多因素的整体调节，不仅起效快、镇痛效果良好，而且能够改善尿酸代谢、抑制炎症反应，复发率低、不良反应极少。

本研究结果表明，针刺联合湿热痹泰颗粒剂治疗湿热蕴结型痛风能明显改善患者关节疼痛、关节肿胀、皮肤红热、屈伸不利及口干心烦等全身症状，且对于局部关节症状及功能的改善更有优势。治疗后治疗组血尿酸、血沉下降幅度优于对照组，提示针刺联合湿热痹泰颗粒剂可能通过针刺及中药的联合作用促进体内血尿酸代谢，调节机体阴阳平衡，减轻炎症对机体的损伤而起效。

综上所述，湿热痹泰颗粒剂充分体现了中医辨证论治思想，配合针刺简、便、廉、效，疏通经络、协调阴阳，使机体趋于正常生理状态的作用，切实体现了“针药并举”的治疗理念，共奏清热利湿、通络止痛、健脾化浊等诸多功效，能够明显改善患者症状，值得临床推广应用。