阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征合并代谢综合征的中医证候分布研究

陈剑坤， 冯金兰， 李际强

（广东省中医院大学城医院综合三科，广东广州 510006）

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome，OSAHS）是一种具有较高发病率的睡眠呼吸疾病，患者会出现一系列生理病理变化，可对患者的神经功能、认知功能、代谢、心脑血管造成损害。是机体在睡眠状态下，因受到多种原因影响而反复出现呼吸暂停、睡眠中断、低通气等严重呼吸障碍症状，进而引发一系列病理及生理改变的一组临床综合征[1]。中医学将OSAHS归属于“鼾证”范畴，目前对该病的病因病机取得了一定认识[2]。近年来，在临床实践过程中发现，OSAHS患者同时合并代谢综合征（metabolic syndrome，MS）的几率较高，并且两者的临床表现、病理生理机制以及致病因素等方面均有诸多相似性[3]，但是从目前的中医研究来看，针对OSAHS合并MS开展的中医辨证分型的研究报道较少。对此，本研究通过对OSAHS合并MS患者的中医证候分布特点进行分析，以期为临床诊治提供参考依据，现将研究结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 本研究选取2016年3月至2018年12月期间在广东省中医院大学城医院综合三科就诊并接受治疗的168例OSAHS合并MS患者为研究对象，所有患者既符合OSAHS的诊断标准，又符合MS诊断标准。其中男96例，女72例；年龄42～71岁，平均年龄（56.5±4.8）岁；合并高血压65例，合并糖尿病56例，合并高血脂47例。

1.2 病例入选标准

1.2.1 诊断标准 OSAHS的诊断和分级标准：参照2002年4月中华医学会呼吸病学分会睡眠呼吸疾病学组制定的《阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治指南（草案）》[4]和《睡眠呼吸暂停与心血管专家共识》[5]，以及2011年中华医学会呼吸病学分会睡眠呼吸疾病学组制定的《阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治指南》[6]，经多导睡眠监测（PSG）提示，每夜7 h睡眠中呼吸暂停及低通气反复发作在30次以上或睡眠呼吸暂停低通气指数（apnea hypopnea index，AHI）＞5次/h。分级标准：按照AHI值将OSAHS患者分为轻、中、重度。轻度：AHI为5～15次/h；中度：AHI为16～30次/h；重度：AHI＞30次/h。神经功能缺损程度：根据爱泼沃斯嗜睡量表（Epworth Sleepiness Scale，ESS）评分标准。正常：ESS评分＜7分；可疑：ESS评分为7～10分；异常：ESS评分＞10分。

MS的诊断标准：参照中华医学会糖尿病学分会代谢综合征研究协作组制定的适合我国人群的MS诊断标准[7]，符合以下4项或以上指标者即可诊断：①患有高血压、糖尿病等代谢性疾病病史；②体质量指数（BMI）≥25 kg/m2；③收缩压超过140 mmHg、舒张压超过90 mmHg；④甘油三酯（TG）超过1.7 mmol/L，或男性高密度脂蛋白胆固醇（HDLC）低于0.9 mmol/L，女性HDL-C低于1.0 mmol/L；⑤空腹血糖高于6.0 mmol/L，餐后2 h血糖高于11.0 mmol/L。

1.2.2 纳入标准 ①符合上述OSAHS的诊断标准；②符合上述MS的诊断标准；③年龄在18岁以上的患者。

1.2.3 排除标准 ①单纯OSAHS而未合并MS的患者；②因神经官能症或失眠症而出现失眠的患者；③患有严重意识、沟通及智力障碍，无法顺利、清晰回答调查问题而不能实施证候类型判断的患者；④患有严重呼吸系统疾病的患者；⑤患有严重的原发性心脑血管疾病的患者；⑥患有肝肾功能障碍的患者；⑦服用镇静催眠药物治疗的患者；⑧患有上气道解剖结构异常的患者。

1.3 研究方法及辨证分型依据 采取回顾性分析方式，整理分析患者的病历资料。收集并填写入选研究对象的一般资料、个人史、现病史以及既往病史等情况信息，对每位患者的基本证候要素进行分辨。填写完毕后，由两位主治医生依据患者的临床证候、面色、脉象以及舌象等情况对患者进行中医辨证分型。由于目前国内尚未对OSAHS合并MS患者有明确的、统一的中医诊断及辨证标准，故本研究参考《中药新药治疗高血压病的临床研究指导原则》[8]的相关标准执行。调查项目及方法：运用四诊的方法收集每位患者的证候资料，参考《中医诊断学》[9]和《证素辨证学》[10]的内容，分析中医证候（可允许证候相兼）。

辨证分型判断依据：①气虚证：神疲懒言、声音低微、食少纳呆、气短乏力、自汗便溏、腹胀，舌淡，脉细沉、无力。②阴虚证：五心烦热、潮热盗汗、大便干结、口咽干燥、耳鸣目眩，苔少舌红、少津伴有裂纹，脉细、数。③阳虚证：面目虚浮、苍白，神疲乏力、畏寒肢冷、腰膝酸软、口淡不渴、气短，小便清长、夜尿频多或尿少浮肿、大便稀溏，舌淡、苔润、舌胖，脉象沉迟。④血虚证：面色苍白、唇甲色淡，头目眩晕，心悸失眠，舌淡苔薄，脉细无力。⑤血瘀证：口唇、指甲紫绀，定处刺痛，脉络瘀阻，或存在痞块，舌紫暗，或存在瘀点、瘀斑，舌下静脉瘀曲，脉涩或结代。⑥肝郁气滞证：胃脘痞闷、腹胀、胁肋胀痛、忧思多虑、善叹息、烦躁易怒，舌红、苔白，脉弦。⑦痰热蕴结证：心烦口渴、口苦、多梦、形体肥胖、气息粗促、便干尿黄，舌红、苔黄腻，脉滑或数。⑧痰湿内阻证：形体肥胖、四肢困重、胸脘痞闷、食少口粘、咯吐白痰，舌苔白腻、水滑、舌胖，脉濡缓或弦、滑。⑨痰瘀互结证：面色、口唇色晦暗，头晕头痛、咽喉不畅、失眠健忘、心慌胸痛、烦躁易怒，咯吐白痰、且痰粘不易咳出，舌淡暗、苔白厚或存在瘀点及瘀斑，脉弦滑或细沉。⑩气阴两虚证：白天嗜睡、夜间睡眠出现反复觉醒、打鼾、睡眠暂停，记忆力下降，并伴有气虚、阳虚及阴虚证候中两项或以上证候。

1.4 观察指标 观察统计入选研究对象的病理要素分布情况、实证及虚证表现的证候分布情况和中医虚实结合证型分布情况。

1.5 统计方法 采用SPSS 20.0统计软件进行数据的统计分析。计数资料采用例数和百分比表示，数据处理主要采用描述性分析。

2 结果

2.1 病理因素及虚实证候分布情况 结合患者的临床证候，从脉象、舌象表现等方面实施综合分析，发现168例患者的病理因素主要以痰瘀为主，共94例（占55.95%）。虚实证候分布：入选患者中，主要以复合证候为主要表现，少数患者表现为单纯实证，不存在单纯虚证表现，结果见表1。

表1 168例患者病理因素及虚实证候分布情况Table 1 Classification of the pathogenic factors and deficiency-excess syndromes

2.2 虚证及实证的具体证候分布情况 与上述病理因素相结合，归纳入选患者的实证及虚证证候分布情况发现，实证证候表现中以痰瘀互结为主，共85例（占50.60%），虚证证候表现中以气虚为主，共76例（占58.91%），结果见表2。

表2 虚证及实证的具体证候分布情况Table 2 Distribution of the deficiency syndromes and excess syndromes

2.3 虚实结合证型分布情况 入选研究对象以复合证型为主要表现，复合证型中主要为痰瘀互结证并气虚证、痰热蕴结证并气虚证、痰瘀互结证并气阴两虚证、痰湿内阻证并气虚证以及痰湿内阻证并气阴两虚证，结果见表3。

表3 虚实结合证型分布情况Table 3 Distribution of the deficiency blended with excess syndromes n（p/%）

3 讨论

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）的临床主要症状为每晚睡眠过程中呼吸暂停反复发作30次以上或睡眠呼吸暂停低通气指数（AHI）≥5次/h并伴有嗜睡，在任何年龄段均可发生，会对患者的生活及生命安全构成威胁。主要表现为睡眠时打鼾并伴有呼吸暂停和呼吸表浅，夜间反复发生低氧血症、高碳酸血症和睡眠结构紊乱等病理生理改变，导致白天嗜睡、心脑肺血管并发症乃至多脏器损害，严重影响患者的生活质量和寿命，且会对患者机体的多种系统造成损害，同时还会对患者的心理状态造成不良影响。资料[11]表明，成年人中，OSAHS的患病率达2%～6%，近年来已逐渐成为一种常见病。为了提高该病患者的生活质量，临床应明确该病的发病机制，提高诊断效率并及时采取对症治疗措施。代谢综合征（MS）是一组以中心性肥胖、高血糖（糖尿病）或糖调节受损、血脂异常（包括高甘油三酯血症和或低高密度脂蛋白胆固醇血症）以及高血压等聚集发病，严重影响机体健康的临床症候群，以多种代谢性疾病合并出现为临床特点，为一组在代谢上相关联的危险因素的组合。OSAHS合并MS具有较高的发病率，临床上应尽早诊治并根据患者的实际情况合理选择治疗方式，从而促进患者上气道阻塞、呼吸暂停等临床症状的改善，避免出现心脑血管疾病。

依据OSAHS的临床症状特点，可将其归属于中医“鼾症”、“多寐”范畴[12]。患者除了自身颌面部骨骼发育异常等先天因素影响外，多为后天调摄不当而导致脾胃运化功能失调，进而导致痰湿的产生，痰湿在肺部、气道以及咽喉等肺系部位潴留，进而导致痰浊内盛，影响患者肺的宣降功能而出现肺窍不利，最终诱发患者出现鼾眠。同时，中医认为，肺脾肾三脏是完成机体代谢的主要脏器，肺脏通过宣发肃降完成气体交换，肾脏利用蒸化作用实现机体的水液代谢，而脾脏则可利用升清降浊发挥水谷运化的作用，三脏功能异常是诱发OSAHS形成的主要原因，因此，OSAHS患者多伴有机体代谢失常症状[13]。

整体把握疾病的病因病机，是实现中医辨证分型的重要基础，证候及舌脉是中医辨证的重要依据。在本次研究结果中，OSAHS合并MS患者的病理因素主要以痰瘀为主，实证及虚证的证型分布分别以痰瘀互结和气虚为主，单纯实证患者较少。因此，我们认为OSAHS合并MS的病性应属于本虚标实，肺脾肾三脏亏虚为其本虚，而气滞、血瘀和痰浊为其标实。

根据中医学理论对研究结果进行分析，本研究中患者舌象主要表现为舌红、舌暗红、舌淡、舌淡暗、舌体胖大以及苔白、苔白腻等。舌红多表示为热象，舌暗红则表示患者多存在瘀、热，舌胖大表示存在痰湿，舌有瘀点、瘀斑则表示存在血瘀证候，而舌淡、舌淡红表示气血虚。本研究患者脉象主要表现为弦脉、涩脉、滑脉、沉脉、细脉等类型，且多为复合脉。其中弦脉主痰饮；涩脉主血少、津亏以及气滞血瘀；滑脉及细脉多见于痰湿患者；沉脉多主血虚、阴虚内热[14]。通过结合中医证候调查结果发现，本研究患者多为虚实夹杂的复合证候，主要表现为痰瘀互结证并气虚证、痰热蕴结证并气虚证、痰瘀互结证并气阴两虚证、痰湿内阻证并气虚证以及痰湿内阻证并气阴两虚证等。从上述结果分析可以发现，痰湿内阻证是OSAHS合并MS产生的主要病因病机。中医基础理论认为“津血同源”，气虚则会影响气血运行，痰湿可阻滞气机，脏腑气机及气血运行受到影响，痰瘀久停化热，阴液耗损，气血、阴津生化不足，从而造成气虚、阴虚和血虚，阴阳互损，进一步加重瘀血而导致脏腑受损。加之饮食、情志调节不当和年龄因素的影响，机体脾气运行不畅，肝郁气滞，气不化津而成痰，导致痰浊内停，从而酿成痰湿阻遏证，因此，阴阳失调为其主要病理矛盾，表现出痰、湿、热、虚等多种病证虚实夹杂的特点[15]。故本研究中OSAHS合并MS患者主要表现为痰证与气虚为主的虚实夹杂复合证型的分布特点。

综上所述，OSAHS合并MS患者以复合证候为主，临床治疗应针对患者实际情况进行辨证分型，以便于开展针对性治疗。