环磷酰胺辅助化疗后乳腺癌患者卵巢功能损伤情况及中医证候特征研究

郭淑敏， 周秀丽， 朱玲

（1.广州中医药大学，广东广州 510405；2.广州中医药大学第一附属医院妇产科，广东广州 510405）

癌症是威胁人类健康的重大疾病之一，在女性癌症发病率中，乳腺癌居首位，发病率逐年上升且日趋年轻化，为女性癌症死亡原因的第6位。乳腺癌的治疗包括手术、放化疗、内分泌治疗、生物靶向及中医药辅助治疗等多种手段，临床观察预后较好，我国5年相对生存率为73.0%（95%CI为0.712～0.749）[1]。化疗是乳腺癌综合治疗中的重要手段，部分化疗药的性腺毒性已经临床及实验证实，毒理作用仍在补充研究中。化疗控制癌症病情进展的同时可能导致年轻患者卵巢功能损伤甚至出现卵巢早衰（POF），增加了不孕不育的风险，因此，年轻患者生育能力的保存需引起临床医生足够重视。化疗药卵巢毒性风险系数最高的是烷化剂，其中以环磷酰胺（CTX）为代表性药物。CTX是细胞毒性免疫抑制药，多与其他药物联合化疗，在乳腺癌化疗中十分常见，疗效确切。但有动物实验表明CTX会破坏始基卵泡，导致卵巢部分纤维化及功能丧失，损害卵母细胞遗传物质或产生异倍体，使流产率和胚胎畸形率增加[2]。

2016年欧洲人类生殖与胚胎学会（European Society of Human Reproduction and Embryology，ESHRE）将早发性卵巢功能不全（POI）诊断标准定义为：女性年龄＜40岁，出现月经稀发或闭经≥4个月，并有连续2次间隔4周以上的卵泡刺激素（FSH）＞25 U/L。月经情况及性激素水平是卵巢功能的外在表现，本研究以月经情况及血清性激素水平动态变化情况为指标，观察CTX辅助化疗后乳腺癌患者卵巢功能损伤情况，研究CTX化疗源性卵巢功能损伤不同程度患者的中医证候特征、月经失调和性激素水平之间的关系以及CTX累计剂量与FSH水平的相关关系。现将研究结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象及分组 收集2010年1月至2017年9月在广州中医药大学第一附属医院门诊就诊或住院，年龄＜40岁的乳腺癌女性患者136例，所有患者经手术治疗或穿刺活检，病理结果确诊为乳腺癌，完成4～8疗程的辅助化疗，化疗药物组成包括CTX，末次化疗后检测血清基础FSH水平≥10 U/L者。根据末次化疗后血清基础FSH水平将患者分为3组：亚临床POI组（A组）33例、POI早期组（B组）21例、POI晚期组（即POF组，C组）82例。

1.2 卵巢功能损伤的诊断和分组标准、月经情况评判标准及中医辨证标准

1.2.1 卵巢功能损伤标准 ①发病年龄＜40岁；②化疗后2次（至少间隔1个月以上）检测血清基础FSH≥10 U/L；③月经曾正常来潮，现出现月经紊乱，甚至闭经，包括突发闭经不能自主恢复正常月经；④伴或不伴：潮热、烘热、出汗、情绪改变、心悸失眠、胸闷头痛、记忆力减退、腰腿酸痛、性欲低下、生殖器官萎缩等不同程度的围绝经期综合征。其中①②为必备条件。

1.2.2 分组标准 结合ESHRE发布的POI指南，取基础FSH水平25 U/L及40 U/L为界限进行分组，评定卵巢功能损伤的不同程度。其中：亚临床POI组（A组）：FSH 10～25 U/L；POI早期组（B组）：FSH 25～40 U/L；POI晚期组（即POF组，C组）：FSH＞40 U/L。注：分组激素范围包含数值下限不包括数值上限。

1.2.3 月经情况评判标准 参考罗颂平教授主编的全国高等中医院校规划教程及国家精品课程主讲教材《中医妇科学》[3]，将月经情况分为以下几种：①月经正常（月经周期、经期及经量正常）；②月经先期（月经周期提前7 d以上，15 d以内，连续发生2个周期或以上）；③月经后期（月经周期推后7 d以上，甚至3～5个月一行，持续6个月以内，可伴经量或经期异常）；④月经过少（每次经行血量明显减少，不足30 mL，甚或点滴即净，或经行持续时间仅1～2 d，经量亦少者）；⑤月经过多（月经量明显增多，或经行总量超过80 mL，在一定时间内能自然停止，且持续2个周期或以上，可伴月经提前或推后，尚有一定的周期）；⑥经期延长（每次月经持续时间达7 d以上，一般能在15 d内自然停止，月经尚有一定周期）；⑦月经先后无定期（经行提前或推后7 d以上，交替不定且连续发生3个周期以上）；⑧经间期出血（两次月经中间，出现周期性少量阴道流血）；⑨崩漏（经血非时暴下不止或淋漓不尽）；⑩闭经（年满16周岁但月经从未来潮，或正常月经发生后又闭止6个月以上，或按自身原有周期计算停经3个周期以上）。

1.2.4 中医辨证标准 参照标准主要依据《中医妇科常见病诊疗指南》[4]中卵巢早衰篇。（1）肝肾阴虚证。主症：月经周期延后，量少，色红，质稠，或闭经；次症：①五心烦热，②烘热汗出，③失眠多梦，④阴户干涩、灼痛，⑤头晕耳鸣，⑥腰酸膝软，⑦两目干涩，⑧视物昏花；舌脉：舌红，少苔或无苔，脉弦细数或脉细数。（2）肾虚肝郁证。主症：月经周期延后，量少，色暗，夹有血块，或闭经；次症：①腰酸膝软，②烘热汗出，③精神抑郁，④胸闷叹息，⑤烦躁易怒；舌脉：舌质暗淡，苔薄黄，脉弦细尺脉无力。（3）脾肾阳虚证。主症：月经周期延后，量少，色淡，质稀或闭经；次症：①腹中冷痛，②面浮肢肿，③畏寒肢冷，④腰膝酸软，⑤带下清冷，⑥性欲淡漠，⑦久泻久痢或五更泻；舌脉：舌淡胖，边有齿痕，苔白滑，脉沉迟无力或脉沉迟弱。（4）心肾不交证。主症：月经周期延后，量少，色红，质稠或闭经；次症：①心烦不寐，②心悸怔忡，③失眠健忘，④头晕耳鸣，⑤腰酸膝软，⑥口燥咽干，⑦五心烦热；舌脉：舌尖红，苔薄白，脉细数或尺脉无力。（5）肾虚血瘀证。主症：月经周期延后，量少，色暗，质稠或闭经；次症：①头晕耳鸣，②腰酸膝软，③口干不欲饮，④胸闷胁痛，⑤口唇紫暗；舌脉：舌质紫暗，边有瘀点或瘀斑，苔薄白，脉沉涩无力。（6）气血虚弱证。主症：月经周期延后，量少，色淡，质稠或闭经；次症：①神疲肢倦，②头晕眼花，③心悸气短，④面色萎黄；舌脉：舌质淡，苔薄白，脉细弱或沉缓。

1.3 纳入标准 ①化疗前未生理性绝经者，且FSH、雌二醇（E2）、促黄体生成素（LH）均处于绝经前水平；②穿刺活检或手术病理已确诊乳腺癌，已完成4～8疗程辅助化疗，化疗药物组成必须包括CTX；③化疗后确诊卵巢功能损伤，且年龄＜40岁，完成1年随访，期间定期检测血清性激素；④确诊乳腺癌时无广泛癌细胞转移，无合并其他恶性肿瘤；⑤化疗前未使用GnRha类药物及未行内分泌治疗；⑥无严重肝肾疾病及内分泌疾病；⑦能独立完成调查，无任何精神疾病和精神障碍，知情并同意参加本研究者。

1.4 排除标准 ①不符合纳入标准者；②未完成周期化疗，或未能定期随访检查性激素水平，或化疗方案不包括CTX者；③合并有心脑血管、肝、肾和造血系统等严重原发性疾病及精神病患者；④其他因素引起的月经失调或性激素水平异常患者（如宫腔黏连、高泌乳素血症、多囊卵巢综合征等）。

1.5 研究方案 本研究属于回顾性研究，采集患者的一般资料、月经情况及临床症状、中医证候特征、末次化疗后血清性激素水平，随访以1年为期，观察患者的月经复常情况、化疗后1年性激素复查水平情况、生活质量、预后和转归情况。

1.6 观察指标 ①月经情况：包括既往月经、化疗期间及化疗后1年月经情况，分别进行组间及组内对比；②中医证候：采集患者中医证候特征，并进行组间对比；③性激素水平比较：于末次化疗后及化疗后1年，采用电化学发光法检测外周血清性激素水平，包括：FSH、LH、E2、睾酮（T）、泌乳素（PRL）及孕酮（P），分别进行组内及组间对比；④统计患者CTX累计剂量，检验与末次化疗后及化疗后1年FSH水平的相关性；⑤定期随访观察患者生活质量、预后和转归。

1.7 统计方法 所有数据由双人用Excel表录入，两份数据核对无误后导出为数据库。应用STATA.12统计软件进行数据的统计分析。计量资料以均数±标准差(-x±s)表示，先用Shapiro-Wilk W Test检验数据正态性，符合正态分布者，两组间比较采用两独立样本t检验，组内自身前后比较采用配对t检验；两组以上组间比较，用Bartlett’s Test进行方差齐性检验，方差齐性者，用单因素方差分析（one-way ANOVA）；若不符合正态分布，或方差不齐者，采用非参数检验。计数资料采用卡方检验，数据不符合正态分布者及等级资料采用秩和检验；检验相关关系用相关性检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组患者的年龄等基线资料比较 亚临床POI组（A组）33例患者中的年龄为27～39岁，平均年龄（33.61±3.99）岁；POI早期组（B组）21例患者的年龄为28～39岁，平均年龄（36.52±3.39）岁；POI晚期组（C组）患者的年龄为24～39岁，平均年龄（35.56±3.52）岁。3组患者的年龄、病程、生育要求、化疗CTX累计剂量等一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2.2 3组患者的中医证型特征比较 表1结果显示：经检验，3组患者的中医证型特征比较，差异无统计学意义（P＞0.05），3组患者均以肝肾阴虚证多见，合计有72例（占52.9%）。

2.3 3组患者月经情况比较 表2结果显示：组间对比，3组患者既往月经情况及化疗期间月经情况比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），化疗后1年各组月经复常情况均较化疗期间改善，以POI早期组改善尤为明显，差异有统计学意义（P＜0.01），组内对比，各组化疗期间月经正常率均下降，均出现不同程度月经紊乱，甚至闭经，并以月经后期增多明显，化疗后1年月经情况均有改善，3组患者化疗前后及化疗后1年的月经变化情况比较，差异均有统计学意义（P＜0.01）。

表1 3组患者的中医证型特征比较Table 1 Comparison of the distribution of TCM syndromes in the 3 groups n（p/%）

表2 3组患者月经情况比较Table 2 Comparison of the menstruation in the 3 groups n（p/%）

月经后期患者详细情况见表3。组间对比，3组中的月经后期患者既往月经、化疗期间及化疗后1年的月经后期情况差异均无统计学意义（P＞0.05）。组内对比，POI晚期组患者化疗前后及化疗后1年月经后期变化情况差异有统计学意义（P＜0.01），亚临床POI组及POI早期组患者化疗前后及化疗后1年月经后期变化情况差异无统计学意义（P＞0.05）。

表3 3组患者月经后期情况比较Table 3 Comparison of the retarded menstruation in the 3 groups n（p/%）

2.4 3组患者性激素水平比较 因部分患者LHP、T、E2检测数据为小于医院检验低值，无法采用均数±标准差(-x±s)表示其平均水平，检验方式用非参数检验，故采用秩和（Rank Sum）来表示其平均水平。

研究末次化疗后3组患者性激素平均水平，组间对比结果显示：3组间FSH、LH、T、P、E2及FSH/LH差异有统计学意义（P＜0.01），PRL差异无统计学意义（P＞0.05），结果见表4、表5。

观察3组患者化疗后1年性激素水平复查情况，经检验，3组间FSH差异有统计学意义（P＜0.05），LH、T、P、E2、PRL差异无统计学意义（P＞0.05），结果见下表6、表7。

3组患者末次化疗后与化疗后1年的性激素平均水平比较结果显示：亚临床POI组中FSH、E2水平差异有统计学意义（P＜0.05），POI早期组中FSH、LH、T、E2水平差异有统计学意义（P＜0.05），POI晚期组中FSH、LH、T、P、E2水平差异有统计学意义（P＜0.05），结果见表8、表9。

表4 3组患者末次化疗后性激素情况比较（1）Table 4 Comparison of the sex hormone levels after the last chemotherapy in the 3 groups（1） (-x ± s)

表5 3组患者末次化疗后性激素情况比较（2）Table 5 Comparison of the rank sum of sex hormone levels after the last chemotherapy in the 3 groups（2） （Rank Sum）

2.5 CTX累计剂量与FSH水平变化相关性 3组患者化疗CTX累计剂量比较，差异无统计学意义（P＞0.05），分析CTX累计剂量与末次化疗后及化疗后1年FSH水平的相关性，结果显示：末次化疗后FSH水平与CTX累计剂量呈负相关（r=-0.217 4，P＜0.05），化疗后1年FSH水平与CTX累计剂量呈正相关（r=0.2369，P＜0.01），结果见表10。

2.6 预后结局 随访期间，亚临床POI组出现1例肺部转移，1例癌症胸壁复发并多发转移，1例肝转移；POI早期组出现1例癌症肺、骨、多发淋巴结转移，1例对侧乳腺癌转移，1例癌症胸壁复发；POI晚期组出现1例对侧乳腺癌转移，1例肺、肝、骨多发转移，1例肺、肝、骨、淋巴结多发转移；3组均有部分患者出现不同程度的骨髓抑制、药物性肝损害等副作用。

表6 3组患者随访时性激素情况比较（1）Table 6 Comparison of the sex hormone levels during the follow-up in the 3 groups（1） (-x ± s)

表7 3组患者随访时性激素情况比较（2）Table 7 Comparison of the rank sum of sex hormone levels during the follow-up in the 3 groups（2） （Rank Sum）

表8 3组患者末次化疗后及化疗后1年性激素情况比较（1）Table 8 Comparison of the sex hormone levels after the last chemotherapy and one year after chemotherapy in the 3 groups（1） (-x ± s)

表9 3组患者末次化疗后及化疗后1年性激素情况比较（2）Table 9 Comparison of the rank sum of sex hormone levels after the last chemotherapy and one year after chemotherapy in the 3 groups（2） （Rank Sum）

表10 CTX累计剂量及FSH相关性研究Table 10 Correlation of CTX accumulative dosage with FSH level （-x±s，m/g）

3 讨论

乳腺癌已成为威胁女性身心健康的一大杀手，治疗方针是采用综合疗法兼顾患者的局部和全身状况，以期对早、中期乳腺癌患者争取治愈，对晚期患者延长寿命，提高生活质量，但癌症心理阴影、术后乳房残缺、放化疗的不良反应等一系列问题导致患者生活质量严重下降。以往乳腺癌为围绝经期妇女多发，她们对生育无迫切需求，但现在越来越多年轻女性弭患本病，生殖功能的障碍严重影响其生活质量，因此年轻女性患者防治化疗源性卵巢功能损伤、保存其生育能力的问题亟待解决。CTX是化疗源性卵巢功能损伤的高风险药物之一，目前广泛应用于包括乳腺癌在内的多种肿瘤化疗，因此，研究CTX的卵巢毒性机制具有重要的临床和科研意义。

中医学并无卵巢功能损伤相关病名，根据其症状特点可归为“月经后期”、“闭经”、“不孕”等范畴，大多数医家认为卵巢功能损伤的发生发展与肾密切相关。肖承悰教授认为肾虚冲脉不足、血海空虚是本病的关键因素[5]；张玉珍教授认为病机本质是脾肾亏虚、肝郁血瘀[6]；胡国华教授认为肾虚为本、乙癸同源、久病必瘀是其病机特点[7]；朱玲教授[8]认为肾精亏虚、天癸匮源、冲任虚惫是病机基础，肾精亏虚、血虚肝郁是其重要的病机特点；徐碧红等[9]也认为，卵巢早衰的发病以肾虚为主，可兼有瘀血、痰浊，为本虚标实之证。而化疗源性卵巢功能损伤因化疗药的药毒损伤，以致肾精早亏、天癸早竭、冲任早虚，加之创伤、情志等因素影响，以血虚肝郁为重要病机特点，再结合本研究患者舌脉及临床证候特征来看，化疗源性卵巢功能损伤的病机特点为肾精亏虚、阴血不足、肝郁血瘀，临床证型以肝肾阴虚证多见，故治疗以益肾为主，通过滋肾填冲、调肝活血，以促进卵巢功能的好转、恢复。

研究结果显示，CTX辅助化疗会导致患者化疗期间出现不同程度月经紊乱，甚至闭经，其中以月经后期多见（占64.2%～71.43%），不同程度卵巢功能损伤患者化疗期间月经改变及月经后期情况无明显差异；但化疗后1年发现，卵巢功能损伤严重、FSH水平较高者后期月经恢复情况较卵巢功能损伤轻、FSH水平低者差，化疗1年后POI晚期组患者仍有超过半数（64.2%）月经不能恢复正常，表现为月经后期甚至闭经。

CTX化疗导致患者出现不同程度性激素水平紊乱，末次化疗后3组患者性激素FSH、LH、T、P、E2水平组间比较均有统计学差异；其中FSH越高E2水平越低；化疗后1年复查FSH水平，组间比较仍有统计学差异，其中卵巢功能损伤程度重者1年后FSH平均水平仍超过10 U/L，卵巢功能尚不能恢复至正常情况，卵巢功能损伤轻者FSH平均水平已降至10 U/L以下。3组患者前后性激素比较，FSH、E2均有明显的统计学差异。CTX累计剂量与患者末次化疗后FSH水平呈负相关关系，与化疗后1年复查的FSH水平呈正相关关系，提示乳腺癌CTX化疗源性卵巢功能损伤患者卵巢功能损伤及恢复程度与CTX累计剂量有一定相关关系，但其具体机制尚不明确，需要进一步研究探讨。

月经情况及性激素水平是卵巢功能的外在表现。研究结果均表明CTX化疗可致卵巢功能损伤，以月经失调及性激素水平紊乱为临床表现，所致卵巢功能损伤即时副作用明显，可表现为月经失调，FSH水平短期内急剧升高，持续作用时间较长，但随时间推移，卵巢功能能进行一定程度的自我修复，部分患者月经能恢复至先前状态，性激素水平可恢复至化疗前水平，但恢复情况与CTX累计剂量和卵巢损伤程度有关。已有研究[10]表明化疗对于卵巢的损伤可分为早期和晚期效应：早期导致卵巢原始卵泡急剧丢失，晚期卵巢局部血供障碍，微环境改变和激素水平紊乱可能导致卵泡发育成熟受阻，临床表现以月经紊乱甚至闭经多见。预后方面，乳腺癌经积极治疗，预后尚可，不良反应以骨髓抑制及药物性肝损害多见，仍有部分患者出现癌症复发转移。

化疗对卵巢功能的损伤是复杂而动态变化的，卵巢功能保护是一项长期而艰巨的任务。美国肿瘤协会（American Cancer Society，ACS）建议，医生在化疗前应尽早向患者指明化疗可能带来的生育风险，选择性地推荐患者采取保存生育能力的策略[11]，选择化疗方案时可考虑顺铂、阿霉素、长春新碱等卵巢毒性更小的药物，通过卵子、卵巢组织甚至整个卵巢的冷冻保存来保存患者的生育力。辅助生育技术（ART）为有生育需求的年轻患者带来了希望，化疗同时结合中医药辅助治疗来防治卵巢功能损伤，以及后期修复卵巢功能的研究也正积极开展，期待进一步的临床研究。

综上所述，CTX化疗会导致乳腺癌患者出现不同程度卵巢功能损伤，中医证型以肝肾阴虚证多见，临床表现为不同程度月经紊乱，以月经后期多见，内分泌表现为FSH升高，E2降低；研究发现化疗结束后1年卵巢功能可自行修复，性激素改变在一定程度上可以逆转，逐渐恢复至化疗前水平，恢复情况与CTX累计剂量和卵巢损伤程度有关。本研究属于回顾性研究，研究样本量较少，可能对研究结果产生一定影响，所获结论的推广存在一定局限性。在未来的研究中，将进一步扩大样本量，紧扣科研和临床最新研究成果来评价和更新结论。血清性激素和月经情况对诊断和治疗化疗源性卵巢功能损伤的参考价值将会被大家认可，CTX累计剂量与卵巢功能损伤程度有一定联系，需要进一步深入研究，以便更好地把握其潜在的规律性。中医药防治卵巢功能损伤是一个具有发展前景的研究方向，无论中医还是西医手段防治化疗源性卵巢功能损伤对保存癌症患者生育力、提高患者生活质量均具有重要意义。