新加黄龙汤加味灌肠恢复脓毒症患者胃肠功能的临床观察

黄秋萍， 蔡海荣， 刘淑玲， 蔡鑫桂， 赖伟兰， 钱细友

（1.广州中医药大学第二附属医院，广东省中医院，广东广州 510120；2.广州中医药大学，广东广州 510405）

脓毒症（sepsis）是一种感染引起的器官功能障碍临床综合征[1]，据调查，脓毒症的患病率以每年1.5%～8%的速度增长，且其死亡率可高达30%～50%[2]。脓毒症可出现多种并发症，胃肠功能障碍是脓毒症患者最常见的并发症，发生率可高达50%[3]，而胃肠功能障碍也是脓毒症、多器官功能障碍综合征（MODS）的始动和加重因素，两者形成恶性循环。胃肠功能障碍是影响脓毒症患者预后不良的重要危险因素，死亡率可上升至67%[4]。因此，积极恢复和保护脓毒症患者的胃肠功能对改善预后具有重要的意义。现代医学治疗脓毒症患者胃肠功能障碍主要有胃肠减压、促胃动力药、泻药、调节肠道菌群等对症治疗，但是疗效一般[5]。中医学认为脓毒症胃肠功能障碍的病机为“寒热错杂，清浊相混”，中医药治疗脓毒症患者胃肠功能障碍具有整体调节、全身和局部协同用药等优势。本研究旨在观察新加黄龙汤加味灌肠对脓毒症患者胃肠功能的恢复作用，为进一步提高中医药治疗脓毒症患者胃肠功能障碍的临床疗效提供参考。现将研究结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象及分组 选取2014年1月至2015年12月广州中医药大学第二附属医院（即广东省中医院）重症监护病房（ICU）和急诊重症监护病房（EICU）收治的脓毒症并胃肠功能障碍患者，共82例。根据是否给新加黄龙汤加味灌肠治疗分为对照组和灌肠组，每组各41例。

1.2 诊断标准 脓毒症诊断参照《脓毒症和感染性休克第三版国际共识定义（Sepsis-3）》[1]中的诊断标准，即感染+破坏性的全身炎症反应。胃肠功能障碍的诊断参照《危重病人胃肠功能的术语，定义和管理》[6]中的有关标准。

1.3 纳入标准 ①符合脓毒症胃肠功能障碍的诊断标准；②年龄在18～75岁之间；③感染部位明确；④既往无胃肠功能基础疾病的患者。

1.4 排除标准 ①年龄＜18岁或＞75岁的患者；②腹部手术的术后患者；③既往存在胃肠道疾病，如溃疡、肿瘤、炎性疾病、出血等疾病的患者；④禁食患者；⑤妊娠期或哺乳期妇女；⑥精神障碍者。

1.5 治疗方法

1.5.1 基础治疗 所有患者均遵照指南给予脓毒症常规的基础治疗[1]，包括给予液体复苏、抗感染、使用血管活性药物和糖皮质激素治疗、肾脏替代治疗、抗凝、肠内营养等。同时，所有患者给予常规护理[7]，包括密切监测患者血压、心率、外周血氧饱和度、体温的变化，动态监测血糖，观察排气、排便和尿量情况，营养管理，呼吸机管理，管道护理，肾脏替代治疗护理，心理护理等。

1.5.2 对照组 在基础治疗的同时，给予口服双歧杆菌三联活菌胶囊和枸橼酸莫沙必利片治疗。用法：双歧杆菌三联活菌胶囊（上海上药信谊药厂有限公司生产，批准文号：国药准字S10950032），口服，每次3粒，每天3次；枸橼酸莫沙必利片（江苏豪森药业股份有限公司生产，批准文号：国药准字H19990315），口服，每次5 mg，每天3次。

1.5.3 灌肠组 在对照组基础上加用新加黄龙汤加味灌肠治疗。（1）新加黄龙汤加味的方药组成：生地黄15 g、甘草6 g、黄芪15 g、生大黄9 g、芒硝15 g、玄参10 g、麦冬15 g、枳实15 g、厚朴15 g、黄芩15 g、桃仁15 g、当归15 g。（2）方法：将上述中药饮片加1 000 mL水浸泡30 min后煎至500 mL。采取保留灌肠方法，肛管插入直肠约10～15 cm，将药液注入直肠后保留0.5～1 h，每天1次。

1.5.4 疗程 2组疗程均为7 d，连续治疗7 d后评价疗效，并随访28 d的生存率、死亡率和MODS发生率。

1.6 观察指标 （1）胃肠功能障碍评分[8]：腹胀，肠鸣音减弱为1分；腹部高度胀气，肠鸣音消失为2分；麻痹性肠梗阻或溃疡出血为3分。（2）肠鸣音评分[8]：将肠鸣音消失、减弱、正常、活跃分别评为 0、1、2、3 分。（3）急性生理与慢性健康Ⅱ（APACHEⅡ）评分[9]：从年龄、是否有器官功能损害、格拉斯哥昏迷量表（GCS）评分（包括睁眼反应、语言反应和运动反应）、生理指标等进行综合评价，总分值为0～71分，分数越高，提示健康状况越差。（4）实验室检查指标：超敏C反应蛋白（hs-CRP）、白细胞计数（WBC）、降钙素原（PCT）。（5）肠鸣音恢复时间、首次排便时间、ICU停留时间。（6）随访患者28 d的生存率和MODS发生率。

1.7 疗效判定标准 参照文献[10]。①显效：患者的腹痛、腹胀基本消失，恢复排便，肠鸣音≥4次/min；②有效：患者的腹痛、腹胀症状减轻，肠鸣音≥2次/min，但＜4次/min；③无效：腹痛、腹胀无改善甚或加重，肠鸣音＜2次/min。

1.8 统计方法 采用SPSS 21.0统计软件进行数据的统计分析。计量资料以均数±标准差(-x±s)表示，组间比较采用独立样本t检验，组内治疗前后比较采用配对样本t检验；计数资料以百分率（%）表示，组间比较采用卡方检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者基线资料比较 对照组41例患者中，男25例，女16例；年龄41～62岁，平均年龄（52.63±13.24）岁；感染部位：肺部21例，泌尿系10例，胰腺3例，腹膜3例，其他部位4例。灌肠组41例患者中，男26例，女15例；年龄37～65岁，平均年龄（54.69±12.74）岁；感染部位：肺部21例，泌尿系9例，胰腺2例，腹膜5例，其他部位4例。2组患者的性别、年龄、感染部位等基线资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2.2 2组患者治疗后临床疗效比较 表1结果显示：治疗7 d后，灌肠组的总有效率为95.12%，对照组为78.05%，组间比较，灌肠组的疗效明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表1 2组患者治疗后临床疗效比较Table 1 Comparison of the clinical efficacy in the two groups after treatment n（p/%）

2.3 2组患者治疗前后胃肠功能障碍、肠鸣音、APACHEⅡ评分比较 表2结果显示：治疗前，2组患者的胃肠功能障碍、肠鸣音、APACHEⅡ评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；治疗7 d后，2组患者的胃肠功能障碍、肠鸣音、APACHEⅡ评分均较治疗前降低（P＜0.05），且灌肠组的降低作用均明显优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

表2 2组患者治疗前后胃肠功能障碍、肠鸣音、APACHEⅡ评分比较Table 2 Comparison of gastrointestinal dysfunction，bowel sounds，and APACHE II scores in the two groups before and after treatment （-x±s，s/分）

2.4 2组患者肠鸣音恢复时间、首次排便时间、ICU停留时间比较 表3结果显示：治疗7 d后，灌肠组的肠鸣音恢复时间、首次排便时间、ICU停留时间均较对照组明显缩短，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

2.5 2组患者治疗前后血清hs-CRP、WBC、PCT水平比较 表4结果显示：治疗前，2组患者的血清hs-CRP、WBC、PCT水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；治疗7 d后，2组患者的血清hs-CRP、WBC、PCT水平均较治疗前降低（P＜0.05），且灌肠组的降低作用均明显优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

2.6 2组患者28 d生存率、MODS发生率比较 表5结果显示，随访28 d，灌肠组患者的28 d生存率和MODS发生率分别为82.93%、19.51%，对照组分别为60.98%、41.46%，组间比较，灌肠组的28 d生存率明显高于对照组，而MODS发生率明显低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

表3 2组患者肠鸣音恢复时间、首次排便时间、ICU停留时间比较Table 3 Comparison of time for the recovery of bowel sound，time for the first defecation，and ICU hospitalization time in the two groups （-x±s，t/d）

表4 2组患者治疗前后血清hs-CRP、WBC、PCT水平比较Table 4 Comparison of serum hs-CRP level，WBC count，and PCT level in the two groups before and after treatment (-x±s)

表5 2组患者28 d生存率、MODS发生率比较Table 5 Comparison of 28-day survival rate and MODS incidence rate in the two groups n（p/%）

3 讨论

胃肠道是机体应激时的器官之一，是人体肠道免疫和维持营养的重要脏器，是最大的免疫器官。胃肠道内容物主要是细菌、毒素及其产物，而胃肠道屏障功能可以阻止细菌、毒素等吸收或进入血液循环[11]。而脓毒症患者处于严重炎症反应状态，机体产生和释放大量的炎症细胞和因子，可以促进扩血管和缩血管物质失衡，而胃肠道由于特殊的生理特性容易引起严重的微循环障碍，导致胃肠功能障碍[12]。一旦发生胃肠功能障碍，胃肠屏障功能减弱，肠道内的细菌可迅速繁殖产生大量的内毒素，并且进入血液循环，加重炎症反应；而且胃肠功能障碍也可以降低脓毒症患者的免疫力和增加MODS的发生率[13]。因此有学者[14]提出，胃肠功能障碍是脓毒症和MODS的始动因素和枢纽。脓毒症患者胃肠功能障碍的发生率约为40%～55%，胃肠功能障碍不仅加重脓毒症患者的病情，延长住院时间，同时增加了患者的死亡率，是脓毒症患者预后不良的独立危险因素[15]。因此，积极干预脓毒症患者的胃肠功能障碍对缓解病情、改善预后具有重要的意义。

脓毒症主要表现为全身炎症反应状态，表现为hs-CRP、WBC、PCT等炎症因子处于极高水平。hs-CRP是人体急性相反应蛋白，其水平与脓毒症患者的感染程度呈正比，而且可以预测患者的预后[16]。WBC是人体中重要的免疫细胞，主要有中性粒细胞、淋巴细胞等5种类型，可以防御、吞噬脓毒症患者的病原微生物，其水平越高，提示感染越严重[17]。PCT是细菌感染的特异性指标，其水平的高低直接反应感染的严重程度，可以预测脓毒症患者的预后，而且可以指导抗感染治疗方案[16]。hs-CRP、PCT等炎症介质可以破坏胃肠道黏膜屏障，引起肠道菌群移位，产生内毒素血症，进一步加重脓毒症，诱发MODS。有研究[18]显示，脓毒症的发生发展与hs-CRP、PCT等密切相关，消除其炎症介质可以缓解胃肠黏膜损伤，改善胃肠功能。

脓毒症患者胃肠功能障碍可归属于中医学“肠痹”范畴。脾处中焦，气机以上升为顺，胃和大小肠为传化之腑，以通降为顺。脓毒症患者正气不足，气血阴阳亏虚，不能抵御热毒，或感受寒邪，入里化热，毒热内蕴，耗伤营血，血行不畅，滞而成瘀，毒热与瘀血胶结，留滞胃肠，导致脾胃升降功能和胃肠通降功能失常，腑气不通，肠道传导失司，发为肠痹[19，20]。因此，治疗脓毒症患者胃肠功能障碍主要以益气活血、清热解毒为大法。新加黄龙汤出自《温病条辨》，乃泻下名方，本研究中所用灌肠方由该方化裁而来。方中大黄泻热毒、破积滞、行瘀血、荡涤胃肠，芒硝泻热通便、润燥软坚，助大黄清热通便。枳实破气消积、化痰散痞，厚朴下气除满，二者可通调胃肠，促进胃肠蠕动。生地黄清热凉血、滋阴生津，玄参泻火解毒、凉血滋阴，麦冬养阴生津，三者既可清热凉血，又可防祛邪伤正。黄芪托毒排脓、补中益气，可运化药物以助攻邪。当归活血养血，破除胃肠瘀血。甘草调和诸药。诸药合用，共奏清热解毒、补中益气、行气活血之功效。

本研究结果表明，在临床疗效方面，常规治疗联合新加黄龙汤加味灌肠治疗脓毒症患者胃肠功能障碍的总有效率为95.12%，明显高于对照组的78.05%，组间比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；在评分改善方面，灌肠组对胃肠功能障碍、肠鸣音、APACHEⅡ评分的降低作用均明显优于对照组（P＜0.05）；在生化指标方面，灌肠组对血清hs-CRP、WBC、PCT水平的降低作用均明显优于对照组（P＜0.05）；在症状改善时间方面，灌肠组的肠鸣音恢复时间、首次排便时间、ICU停留时间均明显低于对照组（P＜0.05）；在预后方面，灌肠组的28 d生存率高于对照组，而MODS发生率低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

综上所述，新加黄龙汤加味灌肠治疗脓毒症患者胃肠功能障碍，具有较好疗效，可以有效抑制炎症反应，恢复患者的胃肠功能和改善预后。