胸椎旁神经阻滞联合腹横肌平面阻滞在二切口食管癌根治术中的临床应用效果观察

陈思慧，王龙，周芹

1武汉大学人民医院麻醉科，武汉430060

2荆门市第一人民医院麻醉科，湖北 荆门4480000

传统、单纯的全身麻醉镇痛方式无法使行食管癌根治术患者的止痛效果达到最佳，而全身麻醉复合连续硬膜外间隙阻滞麻醉的手术镇痛疗效确切，但由于硬膜外阻滞技术中的胸段硬膜外穿刺具有盲探性和复杂性，且其对患者血流动力学的影响较大[1]，麻醉管理较为复杂，让青年麻醉医师望而却步。超声引导下神经阻滞在临床上具有操作方便、定位用药精确等优点，广泛用于术中镇痛。单一的胸椎旁神经阻滞（thoracic paravertebral nerve block，TPVB）或腹横肌平面阻滞（transversus abdominis plane block，TAPB）不足以满足二切口食管癌根治术手术区域的镇痛要求，因此，本研究将两者结合起来应用于全身麻醉下二切口食管癌根治术中，观察并比较其在全身麻醉下二切口食管癌根治术中的应用效果，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2016年12月2017年12月武汉大学人民医院收治的68例择期行二切口食管癌根治术的食管癌患者。纳入标准：①确诊为食管癌，并拟行二切口食管癌根治术；②年龄＜70岁；③美国麻醉医师 协 会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级为Ⅰ～Ⅱ级。排除标准：①有局部麻醉药物过敏史；②合并凝血功能障碍；③合并严重的心、脑、肺功能障碍；④合并抑郁、焦虑等，无法配合研究。根据随机数字表法决定患者接受的麻醉方式，将患者分为观察组（在全身麻醉的基础上采用TPVB联合TAPB）和对照组（采用连续硬膜外间隙阻滞麻醉复合全身麻醉），每组34例。观察组中，男20例，女14例；平均年龄为（58.6±4.9）岁；平均体重为（62.5±5.9）kg。对照组中，男23例，女11例；平均年龄为（56.8±5.2）岁；平均体重为（64.6±5.4）kg。两组患者的性别、平均年龄、平均体重比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。患者对麻醉和本研究均知情同意，并自愿签署麻醉知情同意书和研究知情同意书，本研究经过医院医学伦理委员会审核通过。

1.2 麻醉方法

所有患者进入手术室后均建立静脉通路，常规监测心电图、心率（heart rate，HR）、血压和血氧饱和度等基础生命体征，静脉滴注6～8 ml/（kg·h）乳酸钠林格氏液，单次静脉给予咪达唑仑0.02 mg/kg，局部麻醉下行中心静脉穿刺置管。

观察组患者在全身麻醉的基础上采用TPVB联合TAPB。具体操作方法：患者取侧卧位，选取手术切口侧距脊柱正中线约2 cm的椎旁间隙处选择穿刺点位置并进行标记，常规消毒铺巾后使用超声诊断仪根据肋骨、横突和肋横突韧带构成的三角确定椎旁间隙位置；确定位置后，于超声实时引导下使用20 G穿刺针进针至椎旁间隙，待回抽无血、无气后，于 T5～6、T6～7椎旁间隙给予 0.375%罗哌卡因各5 ml。随后嘱患者将体位调整为平卧位，行全身麻醉诱导。生命体征平稳后，于超声引导下行腋前线入路TAPB，探头垂直于腋前线，放置于髂嵴与肋缘之间的腹壁前外侧区域，识别腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌和腹膜，以平面内技术进针至腹横肌平面后，回抽无血、无气后注入0.3%罗哌卡因20 ml，可见腹内斜肌与腹横肌之间出现一个低回声的梭形影像。采取同样的方法行对侧TAPB。

对照组患者采用连续硬膜外间隙阻滞麻醉复合全身麻醉，具体操作方法：嘱患者取左侧卧位，常规消毒铺巾，后于T7～8椎间隙进行穿刺，于头侧置入硬膜外导管后嘱患者将体位调整为平卧位。以1%利多卡因3 ml确认导管位于硬膜外腔后，给予0.3%罗哌卡因8～10 ml，确认阻滞平面后行全身麻醉诱导。术中每隔45～60 min追加0.3%罗哌卡因5 ml。

两组患者的全身麻醉诱导方法相同，具体方法如下：给予丙泊酚l.5～2 mg/kg、顺苯磺酸阿曲库铵0.2 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg，应用纤维支气管镜辅助双腔支气管导管插管进行引导定位。麻醉维持给予丙泊酚6～8 mg/（kg·h）、瑞芬太尼0.1～0.3 μg/（kg·min）连续静脉输注，按需间断给予0.05 mg/kg顺苯磺酸阿曲库铵。机械通气参数：双肺通气时，潮气量（tidal volume，VT）为8～10 ml/kg，呼吸频率（respiratory rate，RR）为每分钟12～16次，呼吸比为 1.0∶1.5；单肺通气时，VT为 6～8 ml/kg，RR为每分钟15～18次，吸入氧气浓度（fractional concentration of inspired oxygen，FiO2）为 100%，呼气末二氧化碳分压维持在35～45 mmHg（1mmHg=0.133 kPa）。两组患者术后均采用静脉自控镇痛泵进行镇痛，配方：舒芬太尼100 μg，氟比洛芬酯100 mg，甲氧氯普安10 mg，生理盐水稀释至100 ml。背景输注速率2 ml/h，单次自控镇痛剂量0.5 ml，锁定时间15 min。

1.3 观察指标

①记录两组患者麻醉诱导前（T0）、麻醉诱导时（T1）、手术过程中（T2）、拔管时（T3）、拔管后30 min（T4）的收缩压（systolic blood pressure，SBP）、舒张压（diastolic blood pressure，DBP）、平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）、HR和脉搏血氧饱和度（pulse oxygen saturation，SpO2）水平。②记录患者麻醉期间相关指标的情况，包括手术时间、术中出血量和拔管时间。若术中患者的MAP低于60 mm Hg，排除容量不足因素，给予血管活性药物（去甲肾上腺素）静脉泵注，并记录术中血管活性药物（去甲肾上腺素）的总用量。③由不知分组情况的另一位麻醉医师统计两组患者术后苏醒时以及术后2、6、12、24、48 h的视觉模拟评分（visual analog score，VAS）（0分为无痛；1～3分为有轻微疼痛，能忍受；4～6分为疼痛并影响睡眠，尚能忍受；7～10分为患者有强烈疼痛，难以忍受）以及术后48 h内的镇痛泵按压次数。④记录患者恶心、呕吐、瘙痒、呼吸抑制和尿潴留等阿片类药物所致的不良反应发生情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验或重复测量方差分析；计数资料以例数和率（%）表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者不同时间点基础生命体征的比较

T0～T4，两组患者的SpO2比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组间的SBP、DBP、MAP和HR比较，差异均有统计学意义（F组间=132.900、14.780、65.340、160.200，P组间＜0.01）。组内不同时间点的SBP、DBP、MAP和HR比较，差异均有统计学意义（F时间=27.020、28.330、17.160、36.250，P时间＜0.01）；SBP、DBP和HR在时间和组间存在交互作用（F组间×时间=3.875、8.146、4.967，P组间×时间＜0.05）。于T1、T2时间点，对照组患者的SBP、DBP、MAP与HR均低于同时间点的观察组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；在 T0、T3、T4时间点，两组患者的 SBP、DBP、MAP和HR比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。（表1）

2.2 两组患者手术时间、术中出血量、血管活性药物使用总量和拔管时间的比较

观察组患者术中使用去甲肾上腺素的使用总量明显少于对照组患者，差异有统计学意义（P＜0.01）；两组患者的手术时间、术中出血量和拔管时间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。（表 2）

表1 两组患者不同时间点的基础生命体征比较（±s）

表1 两组患者不同时间点的基础生命体征比较（±s）

缩略语：SBP=收缩压，DBP=舒张压，MAP=平均动脉压，HR=心率，SpO2=脉搏血氧饱和度注：*与同时间点对照组比较，P＜0.05；T0为麻醉诱导前，T1为麻醉诱导时，T2为手术过程中，T3为拔管时，T4为拔管后30 min

指标SBP（mmHg）DBP（mmHg）MAP（mmHg）HR（次/分钟）SpO2（%）时间点T0T1T2T3T4T0T1T2T3T4T0T1T2T3T4T0T1T2T3T4T0T1T2T3T4观察组（n=34）134.2±6.9 118.5±6.7*121.4±8.3*138.1±5.9 127.3±6.2 72.5±6.1 70.7±6.8*76.5±7.4*74.1±5.5 69.5±4.1 86.1±5.2 75.6±8.5*80.9±6.5*85.0±6.1 70.2±7.0 83.1±3.8 65.4±3.6*71.5±8.3*83.4±6.8 78.7±5.4 97.4±1.4 100.0±0.0 98.5±0.3 100.0±0.0 95.3±2.2对照组（n=34）133.5±7.3 109.8±5.9 115.6±7.3 135.4±6.9 125.7±7.4 73.3±5.2 64.1±3.4 68.4±5.5 72.5±6.3 68.8±4.6 85.2±4.8 69.8±7.9 75.4±7.5 82.1±6.3 69.9±7.8 82.8±4.6 58.7±5.4 63.5±8.5 80.8±5.7 76.6±6.1 97.2±1.5 100.0±0.0 98.3±0.6 100.0±0.0 94.5±2.5

表2 两组患者麻醉期间相关指标的比较

2.3 两组患者术后不同时间点VAS评分和术后48 h内镇痛泵按压次数的比较

术后12、24 h时，对照组患者的VAS评分均高于观察组患者，差异均有统计学意义（P＜0.05）；两组患者其余时间点（苏醒时、术后2、6、48 h）的VAS评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。随着时间的增加，两组患者术后VAS评分比较，差异有统计学意义（F时间=24.450，P时间＜0.01）；两组患者的VAS评分比较，差异有统计学意义（F组间=658.300，P组间＜0.01）；两组患者的VAS评分在时间和组间之间存在交互作用（F组间×时间=3.591，P组间×时间＜0.01）（表3）。术后48 h内，对照组的静脉镇痛泵按压次数为（17.3±3.5）次，多于观察组的（12.6±2.7）次，差异有统计学意义（t=6.200，P＜0.05）。

表3 术后不同时间点两组患者VAS评分情况的比较

2.4 两组患者不良反应发生情况的比较

术后48 h内，对照组出现恶心呕吐患者7例（20.6%），观察组出现恶心呕吐患者6例（17.6%），两组比较，差异无统计学意义（χ2=0.095，P＞0.05）。两组患者均未出现局部麻醉药物所致的中毒、瘙痒、呼吸抑制和尿潴留等阿片类药物不良反应。

3 讨论

食管癌是临床常见的消化系统恶性肿瘤，一项全球范围的癌症调查研究估计2012年约有456 000例新发病例，占全球总病例的3.2%，其中亚洲东部较其他地区发生率更高[2]。食管癌的治疗目前主要采取以手术为主的综合治疗，但其手术时间长、手术创伤大，术中循环波动明显、术后切口疼痛剧烈，因此，往往需要大剂量的麻醉镇痛药物用于抑制手术期间的循环波动以及术后镇痛。然而阿片类镇痛药物的大量应用极易影响患者苏醒的质量，增加患者术后出现呼吸抑制和恶心呕吐等不良反应的风险。随着加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念的深化和患者镇痛要求的提高，多模式镇痛的应用势在必行[3]。

全身麻醉复合连续硬膜外间隙阻滞麻醉用于行开胸手术的食管癌患者的效果确切，但胸段硬膜外麻醉对操作者的技术要求较高，对术中血流动力学的影响也较为明显，容易导致患者出现血压下降、心率减慢等不良反应，因此，临床应用受限。随着可视化技术在临床工作中的运用与发展，超声引导下TPVB与TAPB已逐渐成为多模式镇痛方式中的不二选择，不仅镇痛效果理想，而且避免了盲探穿刺的各种弊端，对人体机能的影响轻微，可明显改善患者的手术应激反应和术后认知功能[4-5]。

有研究已经证实了全身麻醉复合胸段硬膜外间隙阻滞麻醉应用于食管癌开胸手术的有效性[6]，但由于二切口食管癌根治术的特殊性，该手术的手术切口跨度范围广，因此要求硬膜外阻滞的平面要更广，这势必会影响患者的循环稳定性，给麻醉管理带来困难。临床上单一的TPVB或TAPB不足以满足二切口食管癌根治术手术区域的镇痛要求，因此，本研究将两者联合应用于全身麻醉下二切口食管癌根治术中，与全身麻醉复合胸段硬膜外间隙阻滞麻醉进行对比，观察其临床应用效果和安全性。

本研究结果显示，与全身麻醉复合连续硬膜外间隙阻滞麻醉相比，二切口食管癌根治术中全身麻醉复合应用TPVB联合TAPB时，患者在麻醉诱导时（T1）与手术过程中（T2）的血压波动幅度较小，未出现明显的低血压和心率减慢，且术中使用去甲肾上腺素的总量也较少。这些结果充分体现了此种多模式镇痛方式的优点。胸段硬膜外阻滞由于阻断了患者躯体双侧多个节段的交感神经，使迷走神经相对兴奋，易造成心率减慢、血压降低等循环不稳定的情况[1]。有研究显示，TPVB的失败率较硬膜外麻醉低，约为8%～10%，与传统的体表标记阻滞法相比，超声引导技术使目标区域的周围组织解剖结构、穿刺针与导管的位置和局部麻醉药物的扩散实现了可视化，明显降低了神经阻滞的失败率[7-8]。多个研究表明，超声引导下TPVB用于开胸患者明显提高了TPVB的效果，减少了局部麻醉药物的浓度和剂量，临床实施简便，且对患者术中血流动力学的影响较小，可改善老年患者术后早期的认知功能障碍[9-11]。而TAPB从最初应用于临床，其操作简单的优势和良好的复合镇痛效果已在多种类型的腹部手术中得到证实，目前已成为ERAS路径的重要组成部分[12]。有研究根据腹壁脊神经的分布情况将TAPB主要分为肋下入路、斜肋下入路、腋前线前入路、腋中线后入路[13]，有效阻滞平面为T6～L1，不仅具有良好的术后镇痛效果，还可减少全身麻醉药物用量，缩短患者麻醉后的苏醒时间。本研究仅采用单次5 ml 0.375%罗哌卡因分别于 T5～6、T6～7椎旁两点进行注射联合腹部双侧0.3%罗哌卡因20 ml的TAPB就可于术中达到满意的镇痛效果。

本研究结果显示，两组患者苏醒时以及术后2、6、48 h的VAS评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），说明全身麻醉复合应用TPVB联合TAP时，患者术后早期的镇痛效果与全身麻醉复合硬膜外间隙阻滞麻醉的效果相当，而在术后12、24 h时，对照组患者的VAS评分均高于观察组患者（P＜0.05）。罗哌卡因用于外周神经阻滞的有效时间较长，为6～12 h[14]。本研究中，术后24 h时，观察组患者的VAS评分低于对照组，分析其原因可能是本研究应用双侧TAPB给予了0.3%罗哌卡因共40 ml，局部麻醉药物的使用量较大，且被腹横肌平面筋膜腔隙包裹产生一定的储存效果，使得局部麻醉药物的吸收代谢延缓，因此镇痛时间有所延长。这种效果也体现在术后48 h内采用全身麻醉复合应用TPVB联合TAPB患者的镇痛泵按压次数少于采用全身麻醉复合硬膜外间隙阻滞麻醉的患者，说明前者术后对阿片类镇痛药物的需求少。两组患者恶心呕吐的发生情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05），其可能是由于手术本身对胃肠道造成的刺激较大和术后静脉镇痛泵的叠加效应所导致。成功的麻醉阻滞给手术患者带来了诸多益处，而有创的操作会不可避免地对组织造成损伤，甚至出现并发症。因此，在实施阻滞前，操作者除了需掌握目标区域的解剖结构外，还应熟悉超声显影技术，操作过程中应注意手和眼协调配合，使用水分离技术确定针尖的位置。在实施TPVB时应避免盲目穿刺导致穿刺针过深造成的气胸，以及误入蛛网膜下隙或硬膜外隙或神经根的损伤；实施TAPB时也应注意穿刺针的角度和深度，可采取平面内技术监测穿刺针的走向，避免损伤血管、肠管及腹腔脏器等组织；此外还需控制局部麻醉药物的总剂量，以免出现药物中毒的情况。以上研究结果均证实了全身麻醉的基础上应用超声引导下TPVB联合TAPB可有效应用于二切口食管癌根治术，术中对患者循环的影响较小，且术后早期的镇痛效果与全身麻醉复合硬膜外间隙阻滞麻醉的效果相当，不增加阿片类药物不良反应。结合可视化技术可有效提高有创操作的成功率，并具有对血流动力学影响较小的优点，可见此种镇痛模式可应用于老年患者，尤其对椎间隙狭窄、钙化或配合困难的患者不失为一种选择，也可作为硬膜外穿刺失败的补救措施。对于新一代的年轻麻醉医师，面对患者的老龄化与复杂化，更需要将可视化技术逐渐熟练应用于临床，通过不断的学习和提高技术水平，最终减少对患者的损伤，改善患者的预后。

综上所述，本研究的不足之处在于样本量和观察指标均有限，并不能全面反映此种镇痛模式临床应用的安全性，尚需大样本、多中心的研究进一步证实。术前单次阻滞时效性欠佳，对临床转归的影响相对较小，且随着患者对术后多模式镇痛要求的提高，持续的多模式术后镇痛方式更能满足患者镇痛的要求，因而需进一步探索更为便捷、有效、安全的多模式镇痛方案。