经眼光导纤维引导鼻内镜下鼻腔泪囊吻合术治疗人工鼻泪管支架植入术后复发性泪囊炎的疗效观察

步建平，王 晶

(1.北京市大兴区人民医院眼科，北京102600； 2.青岛市市立医院眼科中心，山东 青岛266000)

沙眼或慢性结膜炎患者若炎症累及泪管黏膜会引起鼻泪管阻塞而出现泪囊炎，多以流泪、眼内分泌物增多为主要表现，挤压泪囊区大量脓性分泌物溢出，0.9%氯化钠溶液冲洗亦不能畅通，给患者生活带来不便。慢性泪囊炎的传统手术治疗方法操作复杂，对患者创伤大，出血多，术后会遗留较大的瘢痕，使患者较痛苦，临床医师与患者都较难接受[1-3]。经眼光导纤维引导鼻内镜下鼻腔泪囊吻合术是近年来发展起来的一项新技术，其具有视野宽广和微创治疗的特点，在泪囊炎的治疗中安全性较高,可以适用于更广范围的患者,满足了患者对美学和治疗效果的要求[4-5]。人工鼻泪管支架是采用聚氨基甲酸乙酯材料制造的支架，在治疗泪道炎及泪道阻塞疾病中早期效果良好，其1年内治疗成功率高达90%左右，可明显改善患者溢泪症状，减轻患者眼内分泌物，但随植入时间的延长，人工鼻泪管支架的效果逐渐减弱，不少患者出现泪囊炎复发现象，成为临床关注的热点[6-8]。目前关于复发性泪囊炎的治疗方式及效果的研究较少，本研究主要探讨经眼光导纤维引导鼻内镜下鼻腔泪囊吻合术治疗人工鼻泪管支架植入术后复发性泪囊炎的疗效，报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 以2016年3月至2017年12月北京市大兴区人民医院眼科及青岛市市立医院眼科中心收治的35例人工鼻泪管支架植入术后复发性泪囊炎为研究对象，所有患者均为人工鼻泪管支架植入术后引起的复发性泪囊炎。其中单眼患者30例，双眼患者5例；女23例(26眼)，男12例(14眼)；年龄32～72岁，平均(52.4±4.3)岁；人工鼻泪管植入时间2～5年，平均(3.4±0.3)年。纳入标准：均为人工鼻泪管支架植入术后患者，时间>1.5年；Munck溢泪分级3级以上；经CT造影显示患者鼻泪管上方的泪小管、泪总管或泪囊内会有造影剂残留[3-4]。排除标准：不能配合研究者；精神障碍，沟通能力较差者；泪小管与泪总管或泪囊连接处已阻塞者。

1.2方法 患者均在全身麻醉下进行手术，在其鼻腔前庭前鼻道黏膜上填入0.01%肾上腺素浸润的脑棉片，以收缩患者黏膜血管减少患者术中出血，使手术视野保持良好；在高清镜头下，以钩突为安全界限，使用弯头骨膜剥离子于中鼻甲前上方的5 mm处向前下方将鼻黏膜以弧形切开，切开长度为15 mm左右，将患者泪颌缝暴露；取出息肉后，使用4%多聚甲醛固定，送病理科检测；根据患者自身泪囊的状况，选择植入硅胶泪道引流管或在吻合口处敷贴生物膜或两者联合使用；术后第2、4、6周嘱患者来院进行鼻内镜复诊，检查患者吻合口部位黏膜吻合状况，是否有肉芽组织增生、局部填充生物膜的吸收状况；术后对泪道冲洗结果观察2年。

1.3苏木精-伊红染色 选择息肉组织切片：务必保证组织尽量完整，无分裂；使用石蜡固定后常规切片，脱蜡：65 ℃烤片1 h，使用二甲苯进行脱蜡，二甲苯Ⅰ-20 min(二甲苯先加热到65 ℃，然后水浴)→二甲苯Ⅱ-15 min(常温)。采用乙醇梯度水化脱蜡，RO/UP水冲洗一遍，使用苏木精染色15 min，染色后使用1%盐酸乙醇分化10 s；弱碱性水溶液(5%氨水溶液)返蓝10 s，水冲洗10 min后完成梯度脱水。充分水化后的切片直接入伊红染色液中，染细胞质1 min。梯度乙醇脱水，封片后以备后续实验。

1.4观察指标 疗效评定标准[5,9]：观察显示吻合口开放，且黏膜生长稳定；在鼻内镜下冲洗泪道显示通畅，溢泪状况消失，为治愈；患者无分泌物，溢泪症状缓解，泪道冲洗通但不畅，为好转；患者溢泪及流脓等症状无明显改善，甚至更严重，泪道冲洗不通，可出现分泌物反流，为无效。

Munck溢泪分级[8]按照每日患者溢泪而需要擦拭眼部次数进行分级，其中，无溢泪为0级；每日溢泪<2次为1级；每日溢泪2～4次为2级；每日溢泪>4～10次为3级；每日溢泪>10次为4级。Munck分级为3或以上者，泪囊炎会对患者生活质量造成严重影响。

1.5统计学方法 采用SPSS 20.0软件进行统计分析，等级资料比较采用秩和检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1患者术中病变部位状况 术中鼻内镜下可见所有在泪囊内支架伞处有息肉长入，且人工泪管支架植入时间长于1年者，人工鼻泪管极难完整取出，变得易破碎。

2.2病理检测病变部位性质 病理检查结果多为炎症细胞浸润、纤维组织增生、炎性肉芽组织生成等，未发现癌变；术后，息肉病理可见息肉组织内炎性细胞大量浸润，细胞排列结果异常，见图1。

图1 复发性泪囊炎息肉病理染色 (苏木精-伊红染色，200×)

2.3使用经眼光导纤维引导鼻内镜下鼻腔泪囊吻合术后患者溢泪状况 术后2周、1个月、3个月、6个月无溢泪眼数分为占97.5%、95.0%、90.0%、87.5%，不同时间使用经眼光导纤维引导鼻内镜下鼻腔泪囊吻合术后患者溢泪分级比较差异无统计学意义(χ2=0.265，P=0.630)，见表1。

表1 使用经眼光导纤维引导鼻内镜下鼻腔泪囊吻合术后患者溢泪状况 (只)

2.4患者治疗效果分析 术后对所有患随访6个月数据结果显示，38只眼治愈，占95.0%；1只眼好转，占2.5%；1只眼效果不明显，占2.5%。

2.5患者并发症发生状况 术后第2天，35例患者炎症均明显患者，泪囊区皮肤温度恢复正常，红肿及疼痛减轻；术后第5天，35例患者红肿及疼痛症状基本消失。随访6个月内，未出现蜂窝织炎、眶内脓肿、海绵窦血栓、骨髓炎等并发症。

2.6患者皮肤美观状况 经眼光导纤维引导鼻内镜下鼻腔泪囊吻合术治疗人工鼻泪管支架植入术后复发性泪囊炎35例患者均未出现明显的瘢痕，患者对美观效果较满意。

3 讨 论

20世纪90年代，出现了聚氨基甲酸乙酯材料制作的人工泪道支架，在X线的引导下将逆行从鼻腔将其置入泪道，能够显著改善患者的溢泪症状[10-13]，减少分泌物，1年内随访成功率高达90%以上[14-15]。然而，随着人工鼻泪管应用时间的延长，临床发现患者复发率较高。相关研究发现，人工泪管能够保持通畅的中位时间为490 d,最长的时间为730 d[16]。经眼光导纤维鼻内镜是耳鼻咽喉科手术常用的一个高科技的手术器械，其具有视野清晰、创伤小的特点，在慢性鼻炎、鼻窦炎、声带息肉等方面的治疗中已取得较好的效果[17-19]。人工鼻泪管支架目前多采用聚氨基甲酸乙酯材料制造，治疗泪道炎相关疾病中早期效果良好，1年内治疗成功率高，在改善患者溢泪症状的同时可减轻患者眼内分泌物；但是植入时间越长，临床效果则越弱，较多患者术后出现泪囊炎复发现象，值得临床给予关注。

本研究研究显示，35例患者在植入人工鼻泪管后，由于受到较长时间的刺激作用，多数出现黏膜已不光滑，且伴发有息肉，而人工鼻泪管也变得较脆，甚至碎裂。本研究术中发现有22只人工鼻泪管超过3年的眼，管道老化，在手术过程中碎裂，取出支架后，观察到泪囊的内壁黏膜不光滑，息肉增生，将息肉取出后，使用添加妥布霉素的0.9%氯化钠注射液将分泌物冲掉。因本研究无法对人工鼻泪管支架植入后引起的泪囊黏膜病理变化动态分析，因此，无法确定人工鼻泪管支架何时会引起息肉的生长，为了避免人工鼻泪管的碎裂对患者黏膜的刺激，减少患者息肉的发生，可考虑在患者治疗后的早期，溢泪症状缓解后，即将人工鼻泪管支架取出。使用光导纤维鼻内镜对复发性的泪囊炎对患者治疗显示，患者2周后治愈率达97.5%，随着治疗时间的延长有部分患者仍有复发现象，可能是由于患者受人工鼻泪管的刺激较重，致使炎症反复出现，针对此现象，可嘱患者若出现不适，及时复查，减少炎症的复发，同时本研究也证明借助鼻内镜的高清视野，不仅可以较好地将材料变质及脆裂的人工鼻泪管清除，还将由于刺激作用而产生的息肉清除，对患者的创伤小[1,6]。本研究结果显示，治愈率与美观效果均较好，且患者未出现明显的并发症，充分显示了经眼光导纤维引导鼻内镜下鼻腔泪囊吻合术治疗人工鼻泪管支架植入术后复发性泪囊炎的适用性。另外，本研究在对患者进行手术时使用了硅胶泪道引流管或生物敷贴，在一定程度上减少了对患者局部黏膜的刺激，或促进患者局部黏膜的修复；手术前使用的收缩血管等药物、手术中的操作细节及患者个人体质差异等对结果均有一定的影响，本研究纳入患者为人工鼻泪管支架植入术后引起复发的泪囊炎，其泪囊黏膜多萎缩，还可能伴随黏膜内壁息肉，患者泪囊容积缩小，在手术过程中，切口也应考虑比常规泪囊炎患者向上；患者泪囊内侧部位上颌骨额突骨壁较薄或骨质疏松时，使用咬骨钳将上颌骨额突咬除；上颌骨额突骨质较厚或骨壁坚硬时，使用磨钻将坚厚的骨质磨除；与常规泪囊手术相比，在泪囊暴露后，人工鼻泪管植入术后复发性泪囊炎患者多有泪囊息肉，手术时直接以纵切口将泪囊壁切开，而不是常规的将泪道探针插入泪囊，以支持泪囊便于切口；使用球体探针将人工鼻泪管剥离，特别要注意伞部级其附近息肉生长较多，若伞部支架破碎，使用钳子从下鼻甲外端处的下鼻道内小心夹出支架，若鼻泪管内残留有破碎的支架，则在下鼻道使用探针将支架尾部顶起，将鼻泪管从上方取出。但本研究由于病例数及时间、技术条件等限制，尚需要进一步探讨。

综上所述，经眼光导纤维引导鼻内镜下鼻腔泪囊吻合术治疗人工鼻泪管支架植入术后复发性泪囊炎效果较好，手术操作安全性高，是临床治疗人工鼻泪管支架植入术后复发性泪囊炎较好的选择。