左侧胸骨旁小切口左心减压在儿科体外膜氧合中的应用

吴 伟，赵 喆，刘颖悦，王 哲，刘晓红，王 靖，王 辉，洪小杨

静脉-动脉体外膜氧合技术（veno-arterial extracorporeal membrane oxygenation，V-A ECMO）是目前治疗儿童暴发性心肌炎导致急性心功能衰竭的一种高级体外生命支持手段［1-2］。当患儿心肌损伤严重、极度心功能衰竭，在ECMO辅助下出现左心扩张、主动脉开放困难甚至肺出血时，需进行左心减压治疗。接受V-A ECMO支持的患儿出现重度左心室功能不全时，左心减压是必须的［2-5］。目前，左心减压方式主要有房间隔球囊造口术和直接左心引流术［4，6-7］。 对于儿科 V-A ECMO 患者，由于年龄、体重均小的特点，选用左心减压的病例并不多。本文将介绍本中心通过左前路小切口置入左心房引流管进行左心减压的应用经验。

1 对象与方法

1.1 一般资料 ECMO团队在2017年7月至2018年10月3例因暴发性心肌炎导致严重心衰接受ECMO支持，并行左侧胸骨旁小切口左心减压患儿。见表1。

1.2 ECMO心脏支持指征及禁忌证 指征：①大剂量正性肌力药物维持下，存在持续代谢性酸中毒、尿少6 h；②恶性心律失常或心脏停搏。禁忌证：①存在致死性出生缺陷；②Ⅲ级及以上脑室内出血；③难以控制的出血；④不可逆的脑损伤。

表1 3例V-A ECMO支持下左心减压病例资料

1.3 ECMO设备 使用索林ECMO系统，儿童套包包括管道、氧合器、离心泵。

1.4 插管和预充 均采用V-A插管，镇静、麻醉、肌松直视下严格按操作规范及无菌原则经右侧颈内静脉（14～17 Fr）、颈总动脉（12～14 Fr）、股动脉（14 Fr）置入插管。1 000 ml林格液预充管道排气，20%白蛋白、悬浮红细胞（根据患儿凝血情况加入肝素0.5～1 mg／U红细胞）排出管道中晶体液，再加入5%碳酸氢钠5～10 ml，10%葡萄糖酸钙3 ml。

1.4 左侧胸骨旁小切口左心减压的操作方法 超声确定肺动脉瓣和左心耳的位置，经第三、四肋间切开3～4 cm横切口，进左侧胸腔后遮挡左肺暴露心包，切开心包暴露左心耳，注意避免损伤膈神经，牵开器撑开肋骨，于左心耳缝荷包，尖刀切开左心耳扩大切口，插入左心引流管（根据体重选择左心引流管大小），左心插管固定后，左心插管排气后连接ECMO静脉回流管路，建立左心引流，彻底止血后，于第六或第七肋间，腋中线放置胸腔引流管（避免左侧胸腔积液）并连接负压引流瓶，左心引流管主体靠近切口外侧，逐层缝合皮下组织及皮肤，术毕再次消毒加盖无菌辅料。见图1。

图1 左侧胸骨旁小切口左心减压建立方法

2 结 果

3例暴发性心肌炎患儿行ECMO支持期间出现左心功能不全，行左侧胸骨旁小切口左心减压术后成功撤机2例均存活，死亡1例。见表1。

病例1：V-A ECMO辅助30 h后，出现心脏停搏，予以床旁左侧胸骨旁小切口左心减压术。持续ECMO辅助180 h后夹闭左心引流管，夹闭后持续观察10 h时后，撤机实验成功，顺利撤除ECMO治疗。撤机后因Ⅲ度房室传导阻滞行经皮介入永久起搏器置入术。

病例2：V-A ECMO支持43 h后出现反复室颤发作，行左侧胸骨旁小切口左心减压术。脑电图监测提示脑电压低，头颅CT提示颅脑损伤重，弥漫性肿胀。家属放弃治疗，患儿撤除ECMO支持后死亡。

病例3：V-A ECMO辅助约48 h行左侧胸骨旁小切口左心减压术。ECMO辅助100 h，夹闭左心引流后，心肺功能稳定、撤机实验成功后拆除ECMO存活出院。

3 讨 论

暴发性心肌炎患者起病急，病情凶险，发展迅速，心肌细胞及左室功能受损严重者需及时接受V-A ECMO辅助支持治疗，但如果左室功能受损严重，即使ECMO支持减轻左心室前负荷，但V-A转流增加了左心室后负荷，左室舒张末压和左房压会升高到极高的水平，此时，左房减压可缓解肺水肿和恢复左心室功能，有文献指出，左心减压的时机与ECMO辅助时间有关［3-5］。回顾3例患儿，均采用快速经床旁行左侧胸骨旁小切口左心减压术，术中顺利无出血，术后监测床旁超声，左心功能均较引流前有明显改善。其中1例患儿因颅脑问题放弃治疗；2例患儿顺利撤除左心引流后进一步撤离ECMO治疗：1例心功能完全恢复，但治疗过程中胸腔血性引流量增多，有引流相关出血并发症出现，可能与操作过程中止血不彻底有关，远期未出现伤口感染、瘘管等形成；1例遗留房室传导阻滞（术前即已存在），未出现大量渗血、渗液，无伤口感染。

目前儿科ECMO患者，临床上并没有明确的左心减压的指征，本单位结合临床病例，左心减压时机把握如下：①超声提示云雾状回声，左心室血液淤积（形成左心室血栓风险高）时；②超声提示左心房、左心室进行性增大时；③胸片或超声提示肺渗出增多，分泌血性痰时。

适用于儿科患儿左心减压的方式。目前虽然有多种不同形式的左心减压方式，如导管介入通过球囊扩张进行房间隔造瘘，或者经正中开胸插管或者右侧开胸在左房或肺动脉放置小插管［4，6］。首先，房间隔球囊造口方式需在射线引导下经股血管穿刺进行，ECMO转运至导管室风险高，对于小儿患者，介入治疗有持续射线损伤，而且小儿血管纤细，操作难度大、损伤大，再者持续ECMO治疗时，采用持续肝素抗凝，活化部分凝血酶原时间较正常明显延长，出血风险高，故儿科使用受限。其次，开胸直视下左房插管方法操作损伤大、创口大，对于持续ECMO治疗患儿增加出血风险。所以本中心采用经左侧胸骨旁小切口左心减压方法，对于儿科患者具有可床旁快捷操作，熟练操作者可做到创口小、出血量少等优点。结合本中心治疗体会，经左侧胸骨旁小切口左心减压方法损伤小，效果立竿见影。

总之，回顾本中心3例病例提示，对于儿童暴发性心肌炎导致急性心功能衰竭选择V-A ECMO治疗的患儿，出现严重的心肌损伤以及心功能衰竭时，左心减压在缓解肺水肿和恢复左心功能方面有极其重要作用［3-5］。对于儿科患儿，由于其年龄、体重小，凝血功能更复杂，经左前路小切口置入左心房引流管进行左心减压以其操作简便、创伤出血少等的优点更适合儿科V-A ECMO患儿的临床应用。