动态监测支气管扩张症急性加重患者降钙素原水平对抗菌药物使用的指导意义

陈俊先，温琼娜，苏伟强 （广东省湛江中心人民医院呼吸内科，广东湛江 524045）

支气管扩张症(支扩)是一种以支气管永久性扩张为特征的常见慢性呼吸系统疾病，感染是支扩急性加重的常见原因之一[1]。支扩患者感染的病原体多样化，包含细菌、病毒和真菌等[2]，然而胸片、血常规、症状体征和细菌培养等在诊断病原体方面耗时长、特异性差，从而导致支扩急性加重期常以经验用药进行抗感染治疗[3]。鉴于降钙素原(PCT)是辅助判断病原体的敏感指标[4]，本文拟了解动态监测支扩急性加重期患者PCT水平对抗菌药物使用的指导意义，以期为支扩急性加重期的治疗提供参考。

1 资料和方法

1.1 病例和分组

选取2016年7月至2018年12月在湛江中心人民医院呼吸内科住院的76例成人支扩急性加重期患者作为研究对象，均符合支扩急性加重期的诊断[5]。恶性肿瘤、活动性肺结核等严重肺部疾病者、重度营养不良、精神疾病、严重心肝肾功能不全者均已排除在外。所有患者均签署知情同意书。采用随机数字表法将76例分为观察组和对照组，每组38例。观察组中，男22例，女16例；年龄(50.61±8.32)岁，病程(7.63±1.45) a，体质量指数为(23.50±2.85) kg/m2，病情加重时间为(6.55±2.26) d；第1秒用力呼气容积为(63.68±18.15)%，用力肺活量为(73.85±17.31)%，第1秒用力呼气容积/用力肺活量为(70.89±17.88)%；合并慢性阻塞性肺疾病9例，肺源性心脏病5例，哮喘2例；目前吸烟4例；支扩类型柱状16例，囊状5例，囊柱状17例。对照组中，男20例，女18例，年龄(48.00±7.56)岁，病程(7.08±1.82)a，体质量指数为(23.93±3.11) kg/m2，病情加重时间为(6.87±2.35)d，第1秒用力呼气容积为(64.11±20.05)%，用力肺活量为(74.38±19.56)%，第1秒用力呼气容积/用力肺活量为(71.15±18.91)%；合并慢性阻塞性肺疾病11例，肺源性心脏病4例，哮喘3例；目前吸烟5例；支扩类型柱状14例，囊状9例，囊柱状15例。两组患者的性别、年龄、病程、体质量指数、肺功能指标、合并症、目前吸烟、支扩类型等一般资料差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

两组均给予祛痰、舒张支气管、体位引流或纤维支气管镜吸痰等常规治疗。不同的是：对照组依据《抗菌药物临床应用指导原则(2015 年版)》的标准[6]决定是否使用或者停用抗菌药物。观察组在患者入院当天检测PCT质量浓度，然后在住院期间每隔48 h检测PCT一次，根据PCT质量浓度决定是否使用或者停用抗菌药物。观察组不使用或者停用抗菌药物的标准为PCT<0.1 μg/L；当0.1 μg/L≤PCT<0.25 μg/L时，常规不使用抗菌药物，但当其他检查结果、临床经验、临床症状等提示或者确诊为细菌感染时，即使用相关抗菌药物；当PCT≥0.25 μg/L时，使用抗菌药物[7]。

评价和比较两组的临床疗效：肺部咳嗽和啰音消失或明显减少，痰量减少>70%为显效；肺部咳嗽和啰音减少，痰量减少30%～70%为有效；肺部咳嗽和啰音无好转，痰量减少<30%为无效[8]。对比两组抗菌药物使用情况(使用抗菌药物例数、联用两类及以上抗菌药物例数、单用1类抗菌药物例数、抗菌药物需升级例数、抗菌药物使用时间、抗菌药物费用、抗菌药物不良反应等)、住院时间和检查费(放射费、化验费、B超费和CT费的总和)、总药费、其他费用(材料费、床位费、治疗费、吸气费和护理费总和)、住院总费用。

1.3 统计学处理

以SPSS19.0软件进行统计学处理。计量资料以均数±标准差表示，采用t检验；计数资料和有序分类资料以频数和百分比表示，采用Pearson卡方检验、Yates卡方检验或秩和检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组的疗效差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组疗效的比较 例(%)

与对照组相比，观察组使用抗菌药物、抗菌药物需升级的情况和抗菌药物费用均较低(P<0.01或0.05)，抗菌药物的使用时间较短(P<0.01)，详见表2。

与对照组相比，观察组的住院时间较短(P<0.05)，总药费、其他费用和住院总费用较少(P<0.01)，但检查费较高(P<0.01)，详见表3。

3 讨论

本文结果显示，与对照组相比，观察组使用抗菌药物、抗菌药物需升级的病例数和抗菌药物费用均较少，抗菌药物的使用时间较短，提示根据PCT的质量浓度来使用抗菌药物可明显降低抗菌药物暴露率和滥用抗菌药物的概率，从而达到合理使用抗菌药物的效果。观察组患者使用抗菌药物之所以明显少于对照组，分析原因可能如下：(1)PCT是一种降钙素前肽物质，无激素活性，不受糖皮质激素和细菌定植影响[9]。健康人血清中的PCT质量浓度非常低，当支扩患者感染病毒或者真菌时，PCT的质量浓度轻度增高或在正常范围内。但当支扩患者感染铜绿假单胞菌等细菌时，可刺激机体多种内分泌细胞分泌PCT，从而导致血清PCT质量浓度显著升高，并在支扩患者感染细菌后6h时，PCT 的质量浓度达到最高值(最高值可维持6～24 h)[10]，因此通过动态监测PCT质量浓度可准确判断感染支扩患者的病原体种类，从而减少因病毒、真菌等感染而错误使用抗菌药物的概率。(2)PCT检测需要的时间明显短于病原体培养检查，而且观察组是根据PCT质量浓度来决定使用或者停用抗菌药物，而此标准是一个明确的客观指标，反观对照组使用或者停用抗菌药物的指标中常有主观因素存在，而带有主观因素的诊治不可避免出现抗菌药物的过度使用或者滥用[ 3 , 11]。

表2 两组抗菌药物使用情况的比较

表3 两组住院时间和主要费用的比较 ±s)

表3 两组住院时间和主要费用的比较 ±s)

与对照组比较：a P<0.05，bP<0.01

images/BZ_48_208_447_2275_514.png对照组观察组38 38 11.36±1.613 922.36±241.002 398.26±200.143 299.57±301.799 956.49±485.75 3 583.39±221.93b 2 119.52±185.29b 3 895.63±294.36b 9 611.25±423.16a 10.33±1.87a

与对照组相比，观察组抗菌药物需升级的病例数少，使用时间较短，原因可能是：(1)PCT的质量浓度与感染病情关系密切，而且质量浓度波动小，因此动态监测PCT可以在一定程度上帮助医护人员及时评估抗感染的效果、支扩的感染病情以及支扩的预后[12-13]。(2)PCT质量浓度在一定程度上为鉴别革兰阴性菌和革兰阳性菌提供依据[14]，为医护人员选择抗菌药物种类，是否需要升级抗菌药物以及何时停用抗菌药物提供了可靠的参考依据。对照组的抗菌药物费用明显高于观察组，这可能与对照组使用抗菌药物时间较长，使用抗菌药物较多和抗菌药物需升级的情况较多有关。

对照组的住院时间明显长于观察组，这可能与对照组抗菌药物使用的合理性和准确性较差有关。值得注意的是，动态检测PCT会使检查费用明显增加[15]，这也是观察组检查费相对较高的原因。观察组的总药费明显比对照组低，原因可能是：抗菌药物的使用方案是决定总药费高低的直接因素[16]，而观察组患者的抗菌药物费用明显低于对照组，因此观察组的总药费相对较低。与对照组相比，观察组的其他费用和住院总费用均较少，这可能与住院时间长短、总药费低等有关。

综上所述，采用动态监测PCT指导支扩急性加重期住院患者抗菌药物的使用可减少抗菌药物使用、抗菌药物需升级的情况，降低抗菌药物费用、总药费、其他费用和住院总费用，同时可缩短抗菌药物的使用时间和住院时间。