球囊扩张术结合吞咽训练对脑卒中恢复期吞咽障碍患者的护理观察＊

蔺丽娟 冼婷婷 朱甜花 常宗阁

（珠海市人民医院，广东 珠海 519000）

吞咽障碍是脑卒中后常见的功能障碍之一，有研究统计，在存活的脑卒中患者中，22%～65%的人遗留不同程度的吞咽功能障碍[1]。吞咽障碍对于脑卒中患者的预后具有很大危险性，其可导致吸入性肺炎、脱水及营养不良，甚至引起窒息死亡，严重影响了患者的生存质量。为了进一步改善患者的吞咽功能，我科采用球囊扩张术结合吞咽训练治疗脑卒中恢复期吞咽障碍患者，取得了良好的效果，现汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集 2016年4月至2018年2月在我科住院治疗的脑卒中吞咽障碍患者，均符合中国脑卒中康复治疗指南（2011 版）[2]中吞咽障碍的筛查标准。纳入标准:①表现为不同程度的饮水呛咳、吞咽困难、食物梗阻和反流、误咽等症状；②首次发病，发病2 周以上（恢复期）[3]；③意识清楚，生命体征平稳；④患者或授权家属签署知情同意书，自愿参与本次研究。排除标准:①合并严重并发症及精神障碍疾病；②鼻咽或咽部器质性梗阻；③有认知、视听功能障碍者。根据纳排标准，最终纳入患者55 例，用随机数字表法将患者随机分为观察组与对照组。

1.2 方法 两组患者均给予常规康复科治疗与护理，并采用吞咽训练，观察组采用球囊扩张术结合吞咽训练。

1.2.1 吞咽训练 口、颜面功能训练： 刺激双侧面颊肌，拇指沿面颊肌方向滑下，到下颌时用力弹，同时嘱患者发“a”音。使用提拉手法刺激上嘴唇向下，下嘴唇向上。并指导患者缩唇、龇齿、鼓腮、绊唇，嘱患者发音：“u”、“i” 音。指导患者舌向各个方位伸缩运动，患者舌部运动差，可借助舌肌训练器进行舌部的被动牵拉运动。可发“二”、“儿子”音。嘱患者发音“a”使其上抬软腭。冰刺激：用棉签蘸冷水进入口腔，依次刺激患者舌部、硬腭、软腭、悬雍垂、咽后壁，一般5～10 次。呼吸训练：以腹式呼吸为主，一只手放于患者腹部，给患者适当力度，嘱患者深呼气、憋气、咳嗽，每个动作 3 次。抗阻呼吸（缩唇呼吸）：吹气球、吹吸管、吹纸巾、吹蜡烛。直接摄食训练（代偿吞咽方法）：注2～3 mL 流质饮食于口中，让患者低头吞咽，可根据患者不同的吞咽情况选择食物的黏稠和用量，也可空吞咽训练。

1.2.2 球囊扩张术 将带有球囊的硅胶导管插入食道内，确定环咽肌位置并穿过后，固定导管，并做好相关标记。将导管另一端连在吸满水的注射器上，向导管内注入6 mL 饮用水，顶住针栓防止水逆流。通过缓慢向外拉导管确定环咽肌下缘位置，抽出适量水，可根据环咽肌的紧张程度判断出球囊的位置，然后反复向外提拉导管，同时嘱患者吞咽球囊，当有突破感时，迅速抽出水。通过注水方式，自下而上缓慢移动球囊，扩张环咽肌，反复操作8～10 次。上述操作每日1 次，每次约30 min。

1.3 效果评定 10 天为 1 个疗程，连续治疗 2 个疗程，干预前1 天及干预2 个疗程后进行效果评定。采用吞钡X 线荧光透视检查(VFSS)进行效果评定。制备不同浓度混有钡剂食物，选取液体、半流质、固体食物[4]的顺序吞咽。患者坐或站立于踏板上，在X 线（多功能数字胃肠机）下观察患者吞咽全过程，观察评估患者吞咽情况，并做出评分[5]，期间若出现误吸立即停止检查。评分0～10 分，评分越高，吞咽功能越好。每次吞咽时采用正位和侧位两个方位进行观察。

1.4 统计方法 采用统计软件SPSS 22.0 进行统计学分析，计量资料用（±s）表示，采用 t 检验，计数资料以频数表示，采用 χ2检验。P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较 两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组患者一般资料比较

2.2 两组患者VFSS 评分比较 两组患者治疗前VFSS 评分差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后观察组VFSS 评分高于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者 VFSS 评分比较（分，±s）

表2 两组患者 VFSS 评分比较（分，±s）

组别 治疗前 治疗后观察组 3.59±0.57 7.37±1.04对照组 3.36±0.62 5.68±1.28 t 1.460 5.366 P 0.150 0.000

3 讨论

正常吞咽过程主要分为口腔期、咽期、食管期，而吞咽障碍患者主要表现为前两期的吞咽困难[6]。舌通过运动将食团向后推进触发吞咽反射启动吞咽，因此，在治疗中，针对舌肌和吞咽肌群运动能力进行吞咽康复训练，不仅可以提高吞咽肌力，改善动作之间的协调性，还可以改善吞咽功能相关肌肉的控制能力，从而更好的恢复吞咽功能[7]。

球囊扩张术治疗吞咽障碍的作用机理可分为两部分： 其一是通过对咽部的环咽肌进行反复性和机械性的扩张和牵拉，使环咽肌不断开放与闭合，同时促进了咽缩肌的收缩，使咽腔的内压增加，对环咽肌的张力显著降低，增加其吞咽顺应性。其二是球囊在吞咽过程中通过节律性的收缩和舒张，这一持续性的刺激也是一种反馈信号，不断刺激中枢模式发生器的神经元，从而恢复脑干中的多种运动核，有利于兴奋或抑制信号传导给参与吞咽的肌肉，进一步有效调控咽期反射性活动及模式化顺序运动，最终达到改善患者吞咽功能的目的［8,9］。球囊扩张术可调整球囊大小，易扩张，并指导患者完成设定的吞咽动作，稳定的牵拉球囊可使肌张力慢慢降低，从而减轻患者的痛苦。且球囊扩张术具有操作简单、损伤小、安全可靠、易于被患者接受等特点。

本研究中，治疗后观察组VFSS 评分优于对照组（P＜0.05），表明球囊扩张术结合吞咽训练对脑卒中恢复期的吞咽障碍具有确切疗效，说明通过球囊的刺激，可通过重建皮质及延髓间的通路联系，进一步恢复脑干吞咽中枢的调节作用，改善环咽肌功能[10，11]。球囊扩张术结合吞咽训练能够改善患者的吞咽功能，可提高患者的生活质量。