加温二氧化碳在预防腹腔镜手术患者低体温中的应用

李欣

（天津医科大学肿瘤医院 国家肿瘤临床医学研究中心 天津市恶性肿瘤临床医学研究中心天津市“肿瘤防治”重点实验室，天津 300060）

随着微创技术不断改进与完善，腹腔镜手术在临床治疗中的价值日益突出。近年来，有研究发现，腹腔镜手术中存在体温变化，并指出腹腔镜术中体温低与CO2气腹存在一定关联性[1]，不加温的CO2气体是导致腹腔镜手术患者围手术期体温较低的主要因素[2]。不加温的CO2气体可刺激腹膜，致使组织损伤，增加耗氧量，损害机体热平衡，最终引起围手术期低体温。研究显示，于腹腔内充入接近人体温度的CO2气体，可降低腹膜渗出物中白细胞介素水平，减轻手术所致机体损伤[3]。但都红蕾等[4]研究指出，在妇科腹腔镜手术中采用加温CO2气腹机，可引发高碳酸血症、酸中毒等并发症。故本研究选取84 例行腹腔镜手术患者，旨在探讨加温CO2气腹机的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择 2016年8月至 2017年12月我院收治的行腹腔镜手术患者，纳入标准：①符合美国麻醉师协会分级（ASA）标准I～III 级者；②重要脏器功能正常者；③择期行腹腔镜手术治疗；④知情手术，并签署手术同意书。排除标准：①既往接受腹部手术者；②依从性差，无法配合手术治疗者；③免疫系统疾病者；④造血功能障碍者。共纳入84 例患者，其中男 46 例，女 38 例；年龄30～71 岁，平均（50.95±6.95）岁；BMI 20～25 kg/m2，平均 （22.89±1.18）kg/m2；ASA分级：20 例 I 级，38 例 II 级，26 例 III 级；手术方式：24 例胃大部切除，14 例肝叶切除，12 例卵巢肿瘤切除，34 例直肠切除。采用随机数字表法分为对照组和观察组各42 例。本研究征得医院伦理委员会审核批准。

1.2 方法 术前30 min，两组静脉滴注50 mg 盐酸哌替啶，气管插管全麻，患者入室后第1 次体温选用水银体温计腋窝下测量，麻醉诱导后，将DatexOhmeda监护仪上EXACON 温度探头放入患者咽喉部，放置深度为鼻翼至同侧下颌角距离。常温状态下输液，手术室温度为22 ～24 ℃，湿度为50%～60%；于手术床上增加棉褥，覆盖患者胸部、四肢、腹部以下位置，尽量避开手术切口部位；术中所用冲洗液、输入液体需放入电热恒温箱内加热至37 ℃后使用。观察组术中应用WOLF 加温气腹机，CO2加温至37 ℃，对照组应用室温筒装22 ℃未加温CO2气体建立气腹，两组气腹压保持在14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）范围内，流量为8 L/min。入室后，密切监测两组患者生命体征，术后覆盖毛毯返回休息室。

表1 两组临床资料对比

1.3 观察指标 ①两组手术时长、术中出血量。②术中不同时间段（入室时、手术开始时、手术开始后30 min、60 min、90 min、120 min，手术结束时）两组体温变化情况。③两组术后寒战发生率。④术后不同时间段（术后 1 h、6 h、12 h、24 h、48 h）两组疼痛程度。通过视觉模拟评分法 （Visual analogue scale，VAS）评估患者疼痛，共 10 分，0 分为无疼痛感，1～3分为轻度疼痛，4～6 分为中度疼痛，7～9 分为重度疼痛，10 分为疼痛剧烈。⑤术前术后两组 PO2、PCO2。采集 5 mL 空腹静脉血，离心 10 min（3 000 r/min），保存于-70 ℃冰箱内待测。应用Stago Compact 全自动血凝仪测定。

1.4 统计学处理 采用SPSS21.0 统计软件处理数据，计量资料以（±s）表示，行 t 检验，计数资料以 n（%）表示，行χ2检验，术中不同时间体温、术后不同时间VAS 评分采用重复测量的方差分析，P＜0.05 提示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床资料 两组 BMI、年龄、手术方式、性别比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.2 手术情况 两组手术时长、术中出血量对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组手术情况对比±s)

表2 两组手术情况对比±s)

组别 n 手术时长（min） 术中出血量（mL）观察组 42 102.31±14.92 21.71±2.42对照组 42 103.25±13.27 22.14±2.15 t 0.303 0.860 P 0.762 0.391

2.3 不同时间段体温变化 两组入室时至手术结束时体温呈下降趋势，且手术开始后30 min、60 min、90 min 及手术结束时观察组体温高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表3。

2.4 术后寒战发生情况 观察组寒战发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

2.5 不同时间段VAS 评分 两组术后1 h 至48 hVAS评分呈降低趋势，且观察组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表5。

表3 两组不同时间段体温变化对比(℃，±s)

表3 两组不同时间段体温变化对比(℃，±s)

组别 n 入室时 手术开始时手术开始30 min手术开始60 min手术开始90 min手术开始120 min手术结束时 F 组间 P F 时间 P F 交互 P观察组 42 36.52±0.47 36.41±0.46 36.34±0.45 36.31±0.52 36.31±0.55 36.29±0.59 36.28±0.69 7.271 0.036 6.897 0.022 7.183 0.018对照组 42 36.50±0.48 36.44±0.50 36.20±0.49 35.70±0.47 35.43±0.51 35.19±0.62 34.95±0.63 t 0.193 0.286 1.364 5.640 7.063 8.329 9.225 P 0.847 0.776 0.176 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

表4 两组术后寒战发生情况对比

2.6 血气指标 术前、术后观察组和对照组PO2、PCO2相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。详见表6。

3 讨论

3.1 加温CO2气腹能有效维持围手术期体温，降低寒战发生率 腹腔镜手术属于微创手术，需于术中建立CO2气腹为术者提供清晰术野及器械操作空间。CO2气体因无色无味、价格低廉、可燃性低、易溶于水等优势在临床广泛应用，但近年来有研究显示，术中建立CO2气腹可损伤腹膜间细胞结构，影响代谢及腹腔免疫功能[5]。腹腔镜术中使用的CO2气体属于干冷气体，随手术时间的延长，可引起腹腔镜手术患者体温逐渐降低；持续且频繁的不加温CO2气体交换可导致机体丧失热量，进而降低患者体温。刘伏嫦等[6]研究显示，利用加温CO2建立气腹，可有效维持宫外孕腹腔镜手术患者围手术期正常体温。本研究显示，观察组手术开始60 min 后各时间段体温明显高于对照组（P＜0.05）。CO2加温后，与腹膜温度相同，利于预防低体温发生；而不加温的CO2气体可刺激腹膜，致使组织损伤，增加耗氧量，损害机体热平衡，最终引起围手术期低体温。低体温虽可在一定程度减少组织器官耗氧量，提高缺氧缺血耐受力，但长时间低体温可导致机体内环境稳态失调，出现寒战等一系列并发症。管春丽等[7]研究表明，接受机器人手术的患者，采用加温CO2气腹术后寒战发生率为5%，明显低于不加温CO2气腹。与本研究结果类似，将CO2加温至35 ℃左右，不但减少了常规保温措施所致体温低、寒战等并发症，而且有助于提高患者手术舒适性及安全性。

3.2 加温CO2气腹利于缓解术后疼痛 不加温CO2气腹可生成碳酸，刺激膈膜、膈肌出现疼痛，进而引发肩部放射痛，加以相对低体温情况下，碳酸代谢速度慢，可进一步刺激膈肌，诱发疼痛[8]。而加温CO2气腹可在一定程度上减少炎性细胞因子生成量，降低患者疼痛敏感度。本研究发现，观察组术后VAS 评分低于对照组（P＜0.05），说明腹腔镜手术中加温CO2有助于缓解术后疼痛。本研究还发现，术前术后两组PO2、PCO2、手术时长、术中出血量相比，差异无统计学意义。但临床实际中还需注意以下几点：密切监测患者生命体征，发现异常后，及时调整气腹压力，采取适当体位，以提高手术安全性；术前需对CO2气腹进行加温处理，能有效避免机体热量大量消耗，减轻周围组织损伤，减少低体温、寒战等发生风险[9]。

表5 两组不同时间段VAS 评分对比(分，±s)

表5 两组不同时间段VAS 评分对比(分，±s)

n 术后1 h 术后6 h 术后12 h 术后24 h 术后48 h F 组间 P F 时间 P F 交互 P观察组 42 3.21±1.22 2.08±1.16 2.01±1.03 2.21±1.15 2.08±1.21 7.178 0.016 7.274 0.034 6.971 0.041对照组 42 4.47±1.30 3.37±1.13 3.24±1.37 3.44±1.07 3.26±1.15 t-4.580 -5.162 -4.651 -5.075 -4.581 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

表6 两组血气指标对比(mmHg,±s)

表6 两组血气指标对比(mmHg,±s)

PCO2术前 术后 治疗前 治疗后观察组 42 311.62±15.56 214.61±16.22 17.82±0.21 15.12±0.20对照组 42 310.15±16.24 215.91±15.77 17.78±0.26 15.15±0.17 t 0.423 0.372 0.775 0.740 P 0.673 0.710 0.440 0.461组别 n PO2

综上，腹腔镜手术中加温CO2气腹机有助于维持围手术期体温，降低寒战发生率，缓解术后疼痛。但本研究样本量选取较少，关于其具体作用机制有待临床多中心、多渠道选取样本扩大样本量进行研究证实。