预前照护计划干预效果的Meta分析

孙艳 屈媛媛

（天津医科大学总医院，天津 300052）

预前照护计划 （Advance care planning,ACP）是指在当事人有决策能力时通过与医务人员和亲友进行商讨，对自己将来丧失决策能力时接受何种治疗预先做出指示和安排的过程[1]。用来表达本人医疗意愿的文件被称为预先指示（Advance Directives,AD）。AD 曾被译作预立医疗照护计划、医疗预立意愿、预先医疗指示、预设医疗指示等，因法学论文中采用预先指示的译法，本文与之保持一致。AD 包括生前预嘱 （Living Will,LW） 和预立医疗代理人（Durable Power of Attorney for Health Care,DPAHC）。生前预嘱是具有法律效力的文件，患者就接受或拒绝各种延长生命的医疗措施（如心肺复苏、气管插管、机械通气等）做出书面指示[2]。预立医疗代理人作为生前预嘱的补充，在患者丧失医疗决策能力时根据患者的个人价值观和个人意愿，通过具有法律效力的文件代替患者作出医疗决定[3]。AD 源于20世纪60年代的美国，并于1991年通过《病人自决法案》（Patient Self-Determination Act）得到推广[3]。随后，加拿大、意大利、英国、法国、丹麦、瑞典、荷兰、新西兰、西班牙、中国台湾等国家和地区也对AD 进行了立法[3-7]。预前照护计划强调尊重患者的知情同意权及自主决策权，确保当患者无法做出任何医疗决定时其预先制定的意愿能被尊重，避免因临终阶段如何治疗而引发伦理争端。国外研究中预前照护计划干预的有效性已在老年人[8]、慢性病患者[9]、癌症患者[10]等人群中得到证实，但国内相关研究还处于起步阶段，且是否适用于中国的临床实践值得商榷。本研究应用Meta分析，评价预前照护计划干预（以下简称ACP 干预）的应用效果，为我国预前照护计划的构建和临床实践提供循证依据。

1 资料与方法

1.1 文献纳入标准 ①研究对象：年满18 周岁以上有自主决策能力者；②干预措施：干预组接受ACP 干预项目，对照组为常规护理，不提供ACP 干预；③纳入文献为中文或英文；④研究设计主要或次要结局指标改善。

1.2 结局指标

1.2.1 主要结局指标 ①AD 签署率，指接受干预后患者是否签署表达本人医疗意愿的文件，即签署生前预嘱法律文件或指定预立医疗代理人；②预测准确率，计数当事人及代理人在分别填写治疗意向表[11]（Statement of Treatment Preference，STP）时选择一致的条目数，相同的条目数越多代表代理人预测当事人治疗意愿的准确率越高；③决策冲突，即患者做决定时的困难程度，指标为决策冲突量表[12]（Decision-Making Conflict Scale，DMCS）得分。

1.2.2 次要结局指标 ①AD 接受度，指患者倾向于接受预前照护计划，能主动与医务人员或家属讨论AD相关事项；②AD 认知水平，评价患者对AD 的认知情况；③焦虑症状指标为焦虑自评量表（SAI）得分。

1.3 文献排除标准 ①原始文献中的统计学数据无法转化和使用；②重复收录的文献; ③NOS 评分低于5 分。

1.4 文献检索 本研究检索了建库至今公开发表的中/英文随机对照试验文献。以英文关键词“Advance Care Planning”、“Advance Directive*”、“Living Will”、“Durable Power of Attorney for Health Care”、“Random*” 在 Cochrane 图书馆、Pubmed、EMbase 数据库中检索。中文检索词“预前照护计划”、“ 预先指示”、“ 生前预嘱”、“ 预立医疗代理人”、“随机” 在中国生物医学文献数据库（CBM）、中国知网(CNKI)和万方数据库中检索。

1.5 文献质量评价和资料提取 由2 名研究者独立阅读文献的标题、摘要进行初步筛选以确定是否符合纳入标准。对难以确定是否纳入本研究的文献请第三方来评议。2 位研究者采用Cochrane 协作网评价偏倚风险工具对文献质量进行评定，内容包括：随机序列的产生，分配隐藏，对受试者、研究人员与结局评价者施盲，结局数据的完整性，选择性结局报告，其他偏倚来源。每个方面均采用“低风险”、“不清楚”和“高风险”来评价。用统一表格提取所有研究的数据，包括：研究的基本情况、样本量、干预方法、干预时间和结局指标。

1.6 统计学分析 首先通过卡方检验确定研究间是否存在异质性，当研究间无统计学异质性（P＞0.1,I2＜50%）时，选用固定效应模型；当研究间存在统计学异质性（P＜0.1,I2≥50%）时，选用随机效应模型。评价指标为二分类资料时采用比值比（OR），评价指标为连续性变量时采用加权均数差（WMD），两者均以95%可信区间（CI）表示。

2 结果

2.1 纳入研究的基本情况 通过计算机共检索到相关文献846 篇，其中中文文献0 篇，英文文献846篇。经过筛选，最终纳入文献 14 篇[8-21]，共计 4 610例，见图1。纳入文献的基本特征见表1，文献方法学质量评价见图2。

图1 文献筛选流程图

图2 文献方法学质量评价

表1 纳入研究的基本特征

2.2 Meta 分析结果

2.2.1 AD 签署率 10 篇文章[8-10,13-17,21]以患者是否签署预先指示作为结局指标，其中有2 篇文献至少有两组干预组[8，9]。采用随机效应模型进行 Meta 分析（图3）。结果显示，干预组签署预先指示的患者多于对照组[OR=3.50，95%CI（1.89，6.51），P<0.01]。

图3 干预组和对照组签署预先指示的比较

2.2.2 预测准确率 该结局指标纳入 2 篇文献[11，12]。同质性检验P=0.92，I2=0%，其中有1 篇文献[12]有两组干预组。采用固定效应模型进行Meta 分析（图4）。结果显示，干预组代理人预测当事人治疗意愿的准确性高于对照组[OR=3.58，95%CI（1.72，7.45），P=0.0007]。

2.2.3 决策冲突 3 篇文献[11，12,20]以患者决策冲突作为结局指标。同质性检验P=0.22，I2=32%，采用固定效应模型进行Meta 分析（图5）。结果显示，干预组与对照组差异无统计学意义[WMD= -0.02，95%CI（-0.15，0.11），P=0.75]。

图4 干预组和对照组代理人预测准确率的比较

图5 干预组和对照组决策冲突的比较

2.2.4 AD 接受度 4 篇文献[8,15-17]报道了患者的AD接受情况。Landry 等[15]调查发现干预1 个月后干预组和对照组对AD 相关问题进行讨论的人数比例分别为 73%和 57%（P=0.02）；Grimaldo[16]的研究发现 87%的干预组患者报告自己在接受干预之后展开了对AD 问题的讨论，而对照组仅有66%的患者对该问题进行了探讨（P=0.001）；Dexter[8]的研究显示干预组对探讨AD 相关问题的人数远远多于对照组 [OR=7.7，95%CI（3.4，18），P<0.001]。

2.2.5 AD 认知水平 有 4 篇文献[8-10,18，19]报道了 AD认知状况，但是ACP 干预是否可以提高患者的AD认知水平结论还不一致。Epstein 等[10]的研究显示干预组患者在接受干预后其AD 认知水平显著提高（P<0.001），与 Schwartz 等[18]的研究一致；Kircbboff等[19]通过一个信效度良好的10 条目问卷调查慢性病患者的AD 知识水平，发现干预组得分比虽然比对照组高但是两组差别程度不大；Song 等[11]的研究显示干预组和对照组AD 知识水平变化不大。

2.2.6 焦虑症状 2 篇文献[11,18]报道了患者的焦虑情况。均指出干预组在接受干预之后并未产生焦虑症状，说明ACP 干预不会给患者带来心理精神压力。

3 讨论

3.1 纳入研究的方法学质量分析 本研究纳入14 篇英文文献。所有纳入文献在结局数据的完整性、选择性结局报告两个方面均处于“低风险水平”；所有研究均为随机对照试验，但7 篇文献未注明具体方法；6 篇文献分配隐藏处于“低风险水平”，其余文献分配隐藏不清楚；4 篇文献研究者和受试者盲法处于 “低风险水平”，1 篇文献的研究者和受试者盲法处于“高风险水平”；9 篇文献对结局评价者施盲，1 篇文献对结局评价者施盲处于“高风险水平；大部分文献都报告了其他偏倚来源，3 篇文献的其他偏倚来源不清。

3.2 主要干预效果

3.2.1 预先指示签署率 随着医学科学技术的发展，越来越多的临终患者可以依靠医疗技术延长生命，但更多是延长死亡过程，增加痛苦[22]。预前照护计划的出现可在一定程度上改善这一现象。预前照护计划以尊重患者的知情同意权及自主决策权为出发点，顺应临终关怀理念，旨在让患者有医疗决策能力时做出对自身最有利的医疗选择。然而，目前相关研究表明预前照护计划的知晓率和实际签署率并不理想。Siu 等[23]对448 名香港大学医学生的调查指出，仅有30%的学生能充分理解预先指示的含义，接近90%的学生对预先指示未有准备意识。倪平等[24]调查武汉市31所养老机构的老年人，其中仅有4.9%的老年人听说过预先指示，近70%的老年人不愿意签署预先指示或拒绝回答相关问题。研究[25，26]表明，ACP 干预在实施的过程中让患者对预先指示的内容与理念有了全面的认识，不仅可以加强医患之间的交流与讨论促进患者治疗方案的形成，同时更能够有效地推动患者签署预先指示为未来的治疗做出指示。本研究结果与上述研究一致，认为ACP 干预可以提高预先指示的签署率，促进患者签署预先指示表达个人生命意愿。拥有一份预先指示对患者来说，不仅可以让医务人员了解患者的意愿，提高患者生命质量，同时也避免了医疗资源浪费、减轻了家庭和社会负担。

3.2.2 预测准确率 当患者本人丧失决策能力时，重要的医疗决策就由其指定的“第二决策者”即代理人来制定。Bravo 等[27]指出，临床实践中许多医务人员相信当患者丧失决策能力时其代理人有能力做出正确的决策。但 Barrio-Cantalejo 等[3]研究发现，代理人预测患者意愿的准确率为62.83%，意味着仍有接近40%的机会预测错误，因此如何提高代理人预测的准确性成为诸多学者研究的重中之重。本研究结果显示，ACP 干预可以提高预立医疗代理人对患者的疾病状况、价值观、信仰及个人意愿的理解，使决策结局更符合患者本人的愿望，显著提高代理人预测当事人治疗意愿的准确性。

3.2.3 决策冲突 预设医疗照护计划概念的提出使患者主动参与到治疗方案形成的过程之中并掌握涉及个人生命健康的治疗选择权，若没有充分的准备意识当事人容易陷入决策冲突而严重阻碍医疗工作的顺利运行。决策冲突的产生可能与AD 认知水平不高有关。多数患者希望参与到治疗的决策过程中，但由于对医学知识和疾病信息缺乏理解辨别能力，严重影响了患者参与治疗的积极性。Meta 分析显示，ACP干预并没有降低患者的决策冲突，干预组与对照组差异无统计学意义。由于纳入该结局指标的文献只有3篇[11，12，20]，因此关于 ACP 干预对患者决策冲突的影响仍需更多大样本多中心的随机对照试验进行验证。

3.3 次要指标干预效果评价 次要指标干预效果研究显示，ACP 干预可以提高患者AD 接受度，不会使患者产生心理精神的压力，但证据尚不足以证明干预可以改善 AD 认知水平。Houben 等[28]在 2014年发表的关于ACP 的meta 分析结果显示ACP 干预增加了患者讨论AD 相关问题的可能性[OR =2.82，95%CI（2.09，3.79），P<0.00001]，未发现任何干预引起焦虑抑郁症状的证据，干预是否可以提高认知水平结论还不一致。本研究结果与Houben[28]的研究一致。预前照护计划可以引发患者思考未来想要什么样的治疗护理，激发患者对AD 问题进行探讨增加预前指示签署的可能性。对于AD 认知水平情况研究间结果不一致的原因可能与研究对象的基线资料不平衡、评价工具各异、干预时间不一致等因素有关。

3.4 局限性 本次Meta 分析存在一定的局限性。首先，仅检索中/英文文献，存在收录不全的情况；其次，评价ACP 干预后其他测量指标有重要意义，如医患交流质量、患者对医疗保健服务满意度等，由于评价标准不一或无原始数据，无法进行合并分析；第三，部分研究样本量较小干预时间不详，可能对本研究结果的可靠性产生影响；第四，分析AD 签署率指标时Meta 分析结果显示研究见异质性较高，没有探讨异质性来源。

4 小结

本Meta 分析结果提示，ACP 干预在促进患者签署预先指示、提高代理人对当事人治疗意愿预测的准确性、提高AD 接受度上是有效的，但对患者决策冲突和认知水平的影响还有待于进一步探讨。鉴于本研究的局限性，建议今后的研究进行多中心、大样本的随机对照试验，为预前照护计划的临床实践提供更有力的证据支持。