191例附子配伍禁忌临床应用分析

四川凉山彝族自治州第二人民医院，四川 西昌 615000

2015版《中国药典》规定附子为毛莨科植物乌头 Aconitum carmichaelii Debx.的子根的加工品。不宜与半夏、瓜蒌、瓜蒌子、瓜蒌皮、天花粉、川贝母、浙贝母、平贝母、伊贝母、湖北贝母、白蔹、白芨同用[1]。1985版药典至今将附子列入“十八反”(《本草明言》十八反歌“半蒌贝蔹芨攻乌”)的范畴，是基于附子为乌头子根加工品的认识。但古代权威的药学著作以及历代医家并没有将附子的配伍禁忌作为相反之药看待，临床应用亦非常广泛。 近年来，对附子十八反问题研讨颇多，在知网中同时含有关键词“十八反”和“附子”的文章有71篇。本文就附子配伍禁忌这一命题，将本院2013 年 11月至2018 年1月所有附子配伍禁忌病例191例进行回访和分析总结，未发现有中毒或明显的副作用，且有较好的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 资料来源于凉山州第二人民医院2013年11月至2018年1月附子配伍禁忌中药临床应用病例191例，处方239张。

1.2 方法 回顾性整理上述191例病例共计239张处方，对有附子配伍禁忌的处方进行分析和归类，分析处方中影响附子配伍禁忌的相关因素，并对影响附子配伍禁忌临床应用的因素进行分析研讨。

2 结果

2.1 年龄及性别情况 191例病人年龄最小为7岁10月，最大为82岁，以15～20岁年龄段患者最多。其中以男性患者113例处方138张，女性78例处方111张。见表1。

表1 附子配伍禁忌使用患者性别及年龄情况

2.2 附子配伍禁忌处方使用范围 附子配伍禁忌处方应用广泛，191例患者包含36种病情诊断。痤疮88例；毛囊炎21例；湿疹7例；荨麻疹6例；咳嗽7例；高血压5例；过敏性紫癜5例；白塞氏病2例；鼻炎1例；过敏性皮炎5例；丹毒1例；支气管哮喘4例；慢性阻塞性肺病2例；黄褐斑1例；头眩，头痛4例；酒糟鼻1例；红斑狼疮1例；上感2例；类固醇皮炎1例；天疱疮1例；唇炎1例；寻常疣1例；外阴瘙痒2例；真菌感染1例；带状疱疹后遗症神经疼痛5例；胰腺结核1例；银屑病2例；脓疱疮1例；类风湿性关节炎4例；阳痿1例；遗精1例；疱疹1例；慢性肾衰竭1例；皮肤感染1例；接触性皮炎1例；皮肤瘙痒2例。

2.3 禁忌药物配伍种类分析 按照附子与不同药物配伍的13种情况整理病例相关资料。附子与浙贝母、天花粉配伍97例处方122张；附子与法半夏配伍64例处方83张；附子与浙贝母配伍7例处方10张；附子与法半夏、浙贝母配伍8例处方8张；附子与瓜蒌仁配伍5例处方5张；附子与法半夏、瓜蒌壳配伍2例处方3张；附子与法半夏、瓜蒌仁配伍2例处方2张；附子与法半夏、天花粉配伍1例处方1张；附子与瓜蒌仁、浙贝母、白芨配伍1例处方1张；附子与瓜蒌壳配伍1例处方1张；附子与瓜蒌仁、浙贝母配伍1例处方1张；附子与法半夏、浙贝母、瓜蒌仁配伍1例处方1张；附子与法半夏、川贝母配伍1例处方1张。其中有2例类风湿性关节炎病人在使用附子与法半夏的同时添加了制川乌10 g。

2.4 禁忌药物配伍剂量情况 本院附子的应用剂量总体较小，痤疮患者多为6 g。具体附子使用剂量如下：4 g处方1张；5 g处方2张；6 g处方159张；8 g处方7张；9 g处方5张；10 g处方27张；12 g处方3张；15 g处方13张；20 g处方3张；30 g处方11张；40 g处方2张；45 g处方1张；50 g处方1张；60 g处方2张；80 g处方2张。法半夏4 g处方1张；6 g处方12张；8 g处方8张；9 g处方8张；10 g处方26张；12 g处方6张；15 g处方33张；20 g处方3张；45 g处方1张。浙贝母10 g处方132张；15 g处方11张。天花粉6 g处方1张；20 g处方122张。瓜蒌仁12 g处方1张；15 g处方5张；20 g处方4张。瓜蒌壳12 g处方4张。白芨30 g处方1张。

2.5 使用禁忌药物的时间 患者连续就诊6次1例；连续就诊5次3例；连续就诊4次3例；连续就诊3次10例；连续就诊2次27例。同一患者连续服用配伍禁忌处方最多24剂，时间为5个月。回访连续用药病人均反应疗效明显，无明显毒副作用。

3 分析

3.1 古今应用广泛 附子配伍禁忌的运用，在历代文献中多有记载。《金匮要略》的附子粳米汤；《扁鹊心书》附子半夏广皮生姜汤；《千金要方》大五饮丸、半夏汤、附子五积散；《圣济总录》大半夏丸；《外台秘要》神丹丸；《太平惠民和剂局方》十四味建中汤；《河间六书》大百劳丸、小半夏汤；《丹溪心法》浆水散、生附汤；《证治准绳》小半夏汤；《伤寒六书》回阳救急汤；《张氏医通》附子散等。张欢等[2]探讨古今哮喘方中十八反药对应用特点，收集到哮喘方剂共1196首，其中含有反药的方剂为46首，占总方数的3.8%；各朝代含反药哮喘方的比例无显著性差异，方中出现次数最多的反药药对为附子-半夏，其次为附子-贝母。杨环等[3]研究古今中风病“十八反”反药同方方剂共173首，其中古代方剂111首，近现代方剂62首。相反药对以半夏-附子使用最多，共76首。

据文献报道[4]李可老中医尤擅用大剂量附子、半夏治疗疑难杂症，临床制附子、半夏用量明显增加，同方使用屡见不鲜，且用量超出正常使用量的情况较为普遍，未出现有中毒或明显的副反应，且有较好的临床疗效。成都中医药大学老年病科梁超教授[5]以《伤寒杂病论》及《脾胃论》中脾胃学说为本，指出脾阳气虚是脾胃病的主要病机，注重在补益中气的治疗原则上临床加用附子半夏配伍治疗功能性胃肠病，获得了满意的疗效。有文献研究显示在我国三大电子期刊数据库中，共收集到附子、半夏反药同方应用，有效治疗各类疾病的文献共1295篇，涉及患者30042例[6]。可见附子配伍禁忌处方古今应用广泛。

3.2 辨证准确用药得当 对191例病人中较典型的病例进行分析，用经方薏仁附子败酱散与仙方活命饮加减治疗脓肿型痤疮、毛囊炎、过敏性皮炎、湿疹、脓疱疮等皮肤疾病。皮肤病多延绵、反复，病程长，虚实错杂，不易治愈。使用反药治疗病情复杂的皮肤疾病，从肺治，肺主皮毛，与大肠相表里，薏仁附子败酱散原方排脓消肿主治肠痈，配仙方活命饮，起消痈排脓、清热解毒、透表、化痰散结、活血化瘀，消肿溃坚之效，在临床中获得良好疗效。文献报道薏苡附子败酱散治疗头面部疾病3则[7]。

用瓜蒌薤白半夏汤加附子加减治疗慢性阻塞性肺炎、慢性支气管炎、哮喘、咳嗽等病。上诸病多痰热郁肺，耗气伤阴，阴损及阳，阳气亏虚，鼓动无力，故以附子为方中之亮点温阳行气化痰，配伍化湿开胸行气化痰活血补虚药治疗，每获良好临床疗效。方中附子多与半夏、瓜蒌、浙贝母配伍未见明显毒副作用，一般2剂即可起效。金东明教授亦有诸多使用同类相反药物的相关报道[8-12]。以上病例均用附子鼓舞阳气，对复杂的病证取得较好疗效，关键在于辨证准确。阴虚阳亢者禁用附子，使用反药必须是建立在对病人病情认识准确的基础上，对证方可，万不能随意使用。

3.3 道地药物按规炮制 我院所用附子产地四川，品种为白附片，半夏产地四川为炮制品法半夏，白芨产地四川净制，瓜蒌仁产地四川炒制，瓜蒌壳产地四川切制，浙贝母产地浙江切制，天花粉产地四川切制。以上品种均为大包装中药饮片。中药饮片能够最大限度地降低药物毒性，副作用比较小，能够有效提高药物治疗效果[13]。

白附片中主含乌头碱、次乌头碱、中乌头碱。 其中乌头碱为双萜类、双酯型生物碱，毒性极强，口服 0.2 mg 就会引起中毒，致死量为3～4 mg。 乌头碱性质不稳定，遇水、加热易水解成毒性较小的生物碱。 研究表明，乌头碱在 100 ℃水溶液中可大量分解成毒性较小的次乌头碱，在 160～170 ℃水溶液中，可进一步分解成乌头原碱，其毒性仅为乌头碱的 1/2000～1/4000[14]。使用道地药材和炮制合格的药材可以增强疗效，降低毒性。特别是毒性药材使用中药饮片能更好的控毒增效。

3.4 剂量得当配伍减毒 薏仁附子败酱散中附子剂量为6 g，239张处方有159张处方附子剂量为6 g占66.53%，多主治痤疮等皮肤疾病，并处方中多配伍甘草、防风等减毒。用瓜蒌薤白半夏汤加附子加减治疗慢性阻塞性肺炎、慢性支气管炎、哮喘、咳嗽等证时，多根据病人年龄、体质、病情、患病时间长短附子用量在20～80 g之间，同时配伍有茯苓、桂枝、炙甘草等药材。

3.5 服用有别煎煮得宜 周文瑞医生要求一剂药服用两天，一天三次，饭后服用。张绍峰医生要求一剂药服用两天，一天两次，饭后服用。我院对配伍禁忌处方要求医生双签字做着重符号，药房方可发药。并对每一例病人均要求附子先煎2 h口尝无麻舌感后方可与其他药物一起同煎，第一次多加冷水，中途水少需加开水，煎三次药汁混合后服用，每次不超过150 mL，第一次先少量服用，无不适感再按照正常量服用，这样能最大限度的保证病人用药安全，避免中毒事件发生。

4 结论

附子配伍禁忌药物可以治疗诸多疑难杂症，是治疗疾病的“良药”，只要辨证得当、使用合理，可以在治疗中起到积极作用，切不可因噎废食，顾忌药物的“毒性”而畏首畏尾。但需要注意的是，临床中若需使用应尽量避免生品同方，选择经过炮制后的道地药物为主，选择适宜的剂量，或搭配一些可对附子起到增效减毒作用的中药，用适当的煎煮方法从而增强用药的安全性，收到最佳的治疗效果。