结肠透析联合中药灌肠治疗糖尿病肾病IV期29例临床观察

河南省驻马店市中医院肾病科，河南 驻马店 463000

有调查显示，我国每天约3000例患者被新诊断为糖尿病(Diabetes Mellitus，DM)，每年约增加120万例患者，其中至少90%为2型糖尿病[1]，且约52%的DM患者有至少有1种并发症，25%的患者有至少两种并发症[2]。糖尿病肾病(DN)是DM主要并发症之一，严重影响患者生存质量。患者一旦出现蛋白尿，极易进展为慢性肾衰竭，进一步发展为终末期肾病[3]。尽可能早的控制DN的进展，对于提高患者的生存质量有重大意义。为了观察结肠透析联合结肠灌注方保留灌肠对糖尿病肾病IV期患者的疗效，本研究选取糖尿病肾病IV期患者56例，进行临床对照观察，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取于2015年4月至2018年3月来我院就诊的糖尿病肾病IV期患者56例，按照随机数字表法分为对照组和试验组。对照组27例，男16例，女11例；年龄27～75岁，平均年龄(44±13.54)岁；病程0.5～39年，病程(29±10.23)年。观察组29例，男15例，女14例；年龄29～71岁，平均年龄(49±11.98)岁；病程0.9～40年，病程(32±9.45)年。两组的性别、年龄、病程等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 纳入、排除、剔除及脱落标准 纳入标准：①参照 Mogensen制定的糖尿病肾病分期属于糖尿病肾病IV期的患者[4]；②年龄在18～60岁；③签署知情同意书。排除标准：①已行肾脏替代治疗者；②有严重的肝脏系统疾病、心脑血管疾病、呼吸系统、骨髓系统等原发性疾病者；③对药物有过敏者；④有严重胃肠道系统疾病者，或近1月行肠道手术者。剔除及脱落标准：①误纳入者；②依从性差者；③非规定范围内联合用药或资料不全，影响本试验疗效判定者；④提前退出及失访者；⑤出现过敏反应或严重不良事件者；⑥病情恶化者。

1.3 治疗方法 两组均给予常规对症支持治疗，根据情况控制血糖、感染、血压等。两组均给予结肠透析(血液透析浓缩液A、B，5L，江西三鑫医疗科技股份有限公司，批号150307-73)，观察组在对照组治疗基础上经结肠透析机(广州今健医疗器械有限公司JS-308E)将200 mL结肠灌注方灌入保留灌肠，尽可能保留足够长的时间。结肠灌注方，药用：生大黄20 g，蒲公英30 g，赤芍15 g，六月雪30 g，泽泻20 g，煅牡蛎30 g，青黛20 g，枳壳12 g，积雪草20 g，黄芪40 g，当归10 g，水煎取汁200 mL。结肠透析每周3次，两个月为1个疗程，治疗1个疗程后观察其效果。

1.4 观察指标 观察两组口干口渴、纳差、疲倦乏力、腰酸等症状，为观察的主要指标。在治疗前后分别抽空腹血查血肌酐(Scr)、尿素氮(Bun)以及24 h尿蛋白定量(24hpro)。

1.5 疗效评价[5]显效：临床主要症状及体征明显减轻或消失，24 h尿蛋白定量减少≥50%，血肌酐降低≥20%，或正常；有效：临床主要症状及体征减轻，24 h尿蛋白定量减少30%，但不足50%，血肌酐降低≥10%；无效：未达到上述有效标准者。总有效率(%)=(显效+有效)例数/总例数×100%。

2 结果

2.1 两组24 h尿蛋白定量、血肌酐以及尿素氮水平比较 观察组24 h尿蛋白定量下降水平明显优于对照组(P<0.05)，血肌酐以及尿素氮下降水平高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

组别时间24hpro/g/LScr/μmol/LBUN/mmol/L对照组治疗前4.9±2.86326.13±131.2118.12±7.35治疗后2.1±1.01289.98±95.9716.99±6.58观察组治疗前4.3±2.16330.24±128.9517.86±8.11治疗后1.8±0.56∗219.14±119.74∗12.09±7.08∗

注：与对照组比较，*P<0.05。

2.2 两组临床疗效比较 观察组经治疗后，显效占44.8%，总有效率为93.1%，均明显高于对照组33.3%以及71.4%，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组临床疗效比较 [例(%)]

注：与对照组比较，*P<0.05。

3 讨论

DM属于中医“消渴”“水肿”的范畴，《圣济总灵》中记载：“消渴病久，肾气受伤，肾主水，肾气虚衰，气化失常，开阖不利，能为水肿”。糖尿病肾病从病症的分期来看，可分为郁、热、虚、损四个过程[6-7],治疗要标本兼顾。《灵枢·本输》篇中道：“六腑以通为用”、“邪去正乃安”。结肠灌注方以生大黄为主药，走气分，兼入血分，攻下导滞，泻火解毒，祛癖止血。牡蛎味咸，收敛固涩，《汤液本草》谓：“牡蛎入足少阴，咸为软坚之剂……本肾经之药也”，可防大黄泻下之力过于猛烈。六月雪性凉，可起到导热下行，化瘀行滞，使水邪利、气机通的功效。青黛性味咸寒，清热解毒、凉血消斑。白花蛇舌草性寒，善清热解毒、利湿消肿。黄芪、当归共奏补益正气，祛邪外出之效。全方组方精炼，配伍精当，诸药合用可达活血化瘀、泄浊排毒之功效。

DN的发病机制极为复杂，目前较倾向于遗传因素与环境共同作用的结果，分子机制方面与炎症反应、氧化应激等密切相关，其肾穿刺活检主要病理改变为肾小球间质肥大，肾小球基地膜增厚，肾小管间质病变等有关[8]。药理研究显示：大黄具有抗自由基，抑制机体多脏器功能减退的作用，同时具有改善胃肠道粘膜微循环，增加血供的作用，还具有抑制如大肠杆菌等有害菌的作用[9]；大黄可以改善肾小球肥大及高代谢状态，抑制氧化应激及肾脏成纤维细胞增殖等作用[10]。六月雪具有修复损伤的肾小球基底膜、增加肾脏血流量的，促进纤维细胞吸收，减少蛋白尿的作用，同时也可抑制肠道致病菌的生长[11]。曹玲玲等[12]通过基础实验证实了黄芪甲苷可通过抑制细胞内氧化氧化物质生成，从而缓解过氧化氢所诱导的肾小球系膜细胞的氧化应激损伤。白花蛇舌草具有抗氧化，清除自由基，抗炎抑菌的作用[13]。

人体结肠粘膜因其具有面积大、血供丰富的特点可作为半透膜，通过弥散、渗透的作用，排出尿毒症患者体内多于的水分及内毒素，降低炎症因子、减少毒物吸收[14]。研究表明，在正常情况下肾脏可排出约75%的蛋白质代谢产物及毒素，剩下的由肠道排出，但当肾脏受损时，肠道排出量占则由25%上升为80%左右，结肠透析可排出肠道部分毒素、纠正水电解质紊乱，改善体内毒素状态，延缓肾脏病进展，改善患者生活质量[14]。观察组通过结肠透析机将药物输注结肠部位，一改传统直肠灌注给药的方式，大大增加了中药与肠道接触面积及保留时间，保障了中药药效的充分发挥。

本研究结果显示，观察组治疗后24 h尿蛋白定量、血肌酐和尿素氮降低水平优于对照组(P<0.05)，临床疗效高于对照组(P<0.05)。综上所述，该治疗方法治疗糖尿病肾病IV期临床效果较好，能够有效减轻患者蛋白尿，改善肾脏功能，延缓肾脏病程进展。但其样本量较小，有待大型随机对照试验进一步证实其有效性及安全性，其作用的分子机制也有待进一步研究。