瑞芬太尼与右美托咪啶在二次剖宫产术中镇静镇痛效果的比较

钱路 刘南 倪恺

随着二胎政策的开放，临床上行二次剖宫产的产妇也越来越多。而这些产妇往往术中不适主诉更多，手术体验更差。右美托咪啶和瑞芬太尼均可安全应用于围生期妇女，且不会对胎儿产生不良影响[1-3]。本研究旨在比较在二次剖宫产术中瑞芬太尼及右美托咪啶镇痛、镇静的效果，选择更优的药物来提高围术期产妇的满意度。

1 对象和方法

1.1 对象 选择2018年9月至12月于浙江大学医学院附属邵逸夫医院下沙院区择期行二次剖宫产的单胎足月产妇80例，年龄24～39岁；身高156～170cm，体重53～90kg，孕周 37～40 周，ASA 分级Ⅰ或Ⅱ级；常规术前检查未见明显异常，无胎儿宫内窘迫。采用随机数字表法分为瑞芬太尼组（R组）和右美托咪啶组（D组），各40例。两组产妇一般资料比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。本研究经医院医学伦理委员会审批通过，所有产妇签署知情同意书。

表1 两组一般资料的比较

1.2 方法 入手术室后鼻导管吸氧2L/min，常规心电监护，监测无创血压（NIBP）、心电图（ECG）、心率（HR）、指脉搏血氧饱和度（SpO2）、呼吸频率（RR），开放上肢静脉通路并以10ml/（kg·h）的速度输注羟乙基淀粉注射液130/0.4氯化钠注射液，5min后开始麻醉。产妇取右侧卧位，选L3～L4间隙行腰硬联合穿刺，蛛网膜下腔予0.5%罗哌卡因 2.5ml（瑞典 Astra Zeneca 公司，75mg∶10ml），硬膜外留置导管（头端，3.5cm）。通过调节体位控制手术开始前麻醉平面位于T4。断脐后两组患者分别静脉泵注瑞芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司生产，1mg/支）和右美托咪啶（江苏恒瑞医药股份有限公司生产，200μg∶2ml）：R组采用瑞芬太尼1mg用0.9%氯化钠溶液稀释成50ml，以0.1μg/（kg·min）[4]速度持续静脉泵注10min，然后以0.03μg/（kg·min）维持。D组采用右美托咪啶200μg用0.9%氯化钠注射液稀释成50ml，以1μg/kg的负荷剂量10min内泵注完毕，然后予0.5μg/（kg·h）[5]维持。如术中出现低血压（收缩压＜80mmHg）则静脉注射麻黄碱6mg，出现心动过缓（HR＜50次/min）时静脉注射阿托品0.5mg，出现呼吸抑制（RR＜8次/min）则停止泵注。

1.3 观察指标 记录麻醉成功到断脐时间、手术时间、泵注药物5、10、20min的Ramsay镇静评分（1分焦虑不安；2分安静，可合作；3分能听从指令；4分入睡，对刺激反应灵敏；5分对刺激反应迟钝；6分嗜睡，对刺激无反应）、术中探查腹腔时牵拉反应程度（舒适安静为Ⅰ级；感到牵拉痛，但可以忍受为Ⅱ级；感到牵拉痛严重，不能忍受且有呕吐等现象为Ⅲ级）和缝皮时视觉模拟疼痛评分（VAS）以及术中低血压、心动过缓、恶心、呕吐、寒战、呼吸抑制、镇静过度（Ramsay镇静评分＞4分）等不良反应的发生率。术后第1天通过回访记录产妇对于手术麻醉的满意度（分为非常满意、满意、中立、不满意、非常不满意）以及母乳喂养的情况。

1.4 统计学处理 采用SPSS 17.0统计软件。计量资料以表示，组间比较采用t检验，计数资料组间比较用χ2检验，等级资料比较采用Wilcoxon秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组产妇镇静评分的比较 R组与D组在5、10min时的镇静评分差异均有统计学意义（均P＜0.05），20min时的镇静评分差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组产妇镇静评分的比较（分）

2.2 两组产妇牵拉反应程度与VAS评分的比较 两组探查腹腔时牵拉反应程度及缝皮时疼痛VAS评分差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表3。

表3 两组产妇牵拉反应程度与VAS评分的比较

2.3 两组产妇不良反应发生情况的比较 两组术中不良反应均较少，且发生率差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表 4。

表4 两组产妇术中不良反应发生情况的比较[例（%）]

2.4 两组产妇满意度的比较 R组产妇的术后满意度比D组更高（P＜0.05），见表5。R组母乳喂养的成功率为 90%（36/40），D 组为 95%（38/40），两组间差异无统计学意义（P＞0.05）。

表5 两组产妇满意度的比较（例）

3 讨论

临床上因瘢痕子宫行剖宫产的产妇占总剖宫产数的大多数。而这些经产妇经常会面临更严重的牵拉反应或围术期疼痛，这些可能与腹腔粘连相关。为了缓解产妇紧张焦虑的情绪，可以在断脐后适当使用镇静、镇痛的药物，创造更舒适的手术体验，也为产科提供更好的手术条件，提高手术效率。

现临床上经常应用于产科麻醉的药物有右美托咪啶和瑞芬太尼。右美托咪啶是一种高选择性的α2肾上腺素受体激动药，作用于中枢和外周神经系统，产生镇痛、镇静、抗焦虑和抑制交感神经兴奋作用，临床上可经静脉或硬膜外等多途径给药。经静脉给药后可在24h内完全代谢，其在初乳中含量极微，用于产妇镇静时不太可能对婴儿产生不良影响[6]。瑞芬太尼作为阿片类镇痛药，消除半衰期短，不良反应少，在国外已有多个多中心大样本量的研究[7]，证实瑞芬太尼以静脉自控镇痛泵的方式可安全用于无痛分娩，使产妇获得更好的满意度，减少了硬膜外镇痛分娩的概率，且对产后母乳喂养的成功率没有影响[8]。两种药物目前临床应用广泛，都可以安全地应用于围产期妇女。既往有研究表明靶控输注瑞芬太尼辅助硬膜外行剖宫产时可以减轻术中牵拉反应[9]。而同类阿片药物羟考酮，也可以预防腰硬联合下行剖宫产手术术中的牵拉反应[10]。但在本研究中，瑞芬太尼并没有表现出对缓解牵拉反应上的明显差异，可能是因为持续泵注的剂量未能达到可以抑制牵拉反应的有效效应室浓度，而大部分产妇在手术时间内腰麻的阻滞效果还相对完善，对镇痛药的需求并不高。而镇静效果，瑞芬太尼明显优于右美托咪啶，且更快更佳的镇静以及相对更为完善的镇痛，提高了产妇的满意度。

本研究过程中瑞芬太尼组发生呼吸抑制1例，呼吸频率降至7次/min，但在鼻导管常规吸氧的情况下，并没有出现SpO2的波动，且产妇易唤醒，停药后呼吸频率2min内恢复正常，没有影响到产妇其他生命体征的变化。本研究中使用的药物浓度为结合文献报道与实际应用后拟定的药物浓度。不足之处是未设置多个不同浓度研究组，观察不同浓度对抑制牵拉反应的影响和对镇静程度的影响。

综上所述，瑞芬太尼和右美托咪啶都可以安全应用于二次剖宫产术中，获得较好的镇静、镇痛效果；但瑞芬太尼能够更快达到更佳的镇静效果，提高产妇的满意度。