尿肝素结合蛋白在尿源性脓毒血症中的诊断价值

沈悦凡 李辉 姚自翔 向安平 邵四海 沈玲玲 钟欢

尿路感染后可出现脓毒血症或休克，同时伴有全身炎症反应综合征（SIRS）[1]。尿源性脓毒血症占所有脓毒血症的9%～31%，其主要原因是泌尿系梗阻和侵入性操作等，主要病菌是革兰阴性菌[2]。目前对尿源性脓毒血症的诊断，主要依靠病史、SIRS和血炎症指标。研究表明，SIRS诊断严重脓毒血症的灵敏度为0.875；但特异度不高，不能区分细菌感染与病毒感染，也不能区分细菌感染与创伤、急性胰腺炎、急性缺血再灌注等[3-4]。血炎症指标降钙素原（PCT）、C反应蛋白（CRP）等不能反映尿源性脓毒血症的来源，而尿液培养结果虽可靠，但报告常常滞后，不能满足疾病快速诊断的要求。肝素结合蛋白（heparin-binding protein，HBP）是中性粒细胞被激活后分泌的、具有杀菌活性的蛋白质[5]。有研究表明，HBP检测对泌尿系感染具有一定的诊断价值，有可能成为泌尿系感染的新标志物[6-7]。本研究收集尿源性脓毒血症患者的尿标本，检测其HBP水平，评价其在尿源性脓毒血症中的诊断价值，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2015年2月至2018年8月在本院就诊的69例尿源性脓毒血症、114例单纯尿路感染患者为研究对象。尿源性脓毒血症患者中无器械操作21例，有器械操作48例。尿源性脓毒血症的纳入标准：（1）符合2014年《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》中的诊断标准[8]；（2）有 SIRS 表现；（3）泌尿系梗阻、泌尿系操作后或有泌尿系感染证据（尿WBC升高或尿培养阳性）；（4）有血流感染证据（血培养阳性、血常规+CRP符合感染特点或PCT升高明显）。排除标准：（1）术前有SIRS表现；（2）泌尿道有留置物；（3）合并危及生命的其他严重疾病；（4）有其他部位感染。单纯尿路感染的纳入标准：（1）有泌尿系感染症状，如尿频、尿急、尿痛或排尿酸胀感；（2）尿WBC高于正常值。排除标准：（1）有SIRS表现；（2）泌尿道有留置物；（3）合并危及生命的其他严重疾病；（4）有其他部位感染。本研究取得所有患者知情同意，且经医院医学伦理委员会审批通过。

1.2 检测方法 收集患者血标本，送检验科进行PCT检测。收集患者2份中段尿标本，一份送检验科进行尿液分析；另一份放入10ml离心管，3 000r/h离心10min，取上清液存于-80℃冰箱内待检。采用ELISA法检测尿HBP水平，HBP测定试剂盒购自杭州中翰盛泰医疗器械有限公司；在酶标包被板上准确加样，分别设空白孔（不加样品及酶标试剂）、标准孔（加入稀释标准品）、待测样品孔（加入稀释尿液标本），按照试剂盒操作步骤进行，加酶显色后利用酶标仪（Bio Tek公司）测定各孔的吸光度，以标准物的浓度为横坐标、吸光度值为纵坐标，在坐标纸上绘制标准曲线，利用标准曲线计算出待测样品浓度。

1.3 统计学处理 应用SPSS 21.0统计软件。计量资料不符合正态分布，用 M（P25，P75）表示，组间比较采用Kruskal-Wallis H检验或Mann-Whitney U检验；计数资料比较采用χ2检验。绘制ROC曲线，评价尿HBP、血PCT对尿源性脓毒症的诊断效能。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组患者一般情况及血、尿指标比较 无器械操作组、有器械操作组、单纯尿路感染组患者性别、年龄比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。尿HBP、尿WBC及血PCT比较，差异均有统计学意义（均P＜0.05），其中无器械操作组尿HBP、血PCT均高于单纯尿路感染组（均P＜0.05），尿WBC低于单纯尿路感染组（P＜0.05），尿 HBP 高于有器械操作组（P＜0.05）；有器械操作组血PCT高于单纯尿路感染组（P＜0.05），尿WBC低于单纯尿路感染组（P＜0.05），见表1。

表1 3组患者一般情况及血、尿指标比较

2.2 尿HBP、血PCT对尿源性脓毒血症的诊断效能比较 尿HBP诊断尿源性脓毒血症的AUC为0.400，截断值为206.67ng/ml，灵敏度为0.580，特异度为0.675；血PCT诊断尿源性脓毒血症的AUC为0.949，截断值为0.99ng/ml，灵敏度为0.826，特异度为0.947，见图1a。尿HBP诊断无器械操作尿源性脓毒血症的AUC为0.877，截断值为 303.03ng/ml，灵敏度为 0.762，特异度为0.781；血PCT诊断无器械操作尿源性脓毒血症的AUC 为 0.962，截断值为 1.02ng/ml，灵敏度为 0.857，特异度为0.947，见图1b。尿HBP诊断有器械操作尿源性脓毒血症的AUC为0.479，截断值为437.70ng/ml，灵敏度为0.146，特异度为0.939；血PCT诊断有器械操作尿源性脓毒血症的AUC为0.944，截断值为0.99ng/ml，灵敏度为0.813，特异度为0.947，见图1c。

图1 尿HBP、PCT诊断尿源性脓毒血症的ROC曲线（a：尿源性脓毒血症；b：无器械操作尿源性脓毒血症；c：有器械操作尿源性脓毒血症）

3 讨论

脓毒血症是机体对细菌感染的一种过激炎症反应。学者们针对该特点发现了一系列诊断标志物，以提高早期诊断、指导治疗及改善预后。相关研究发现，发病2h内血WBC及中性粒细胞明显降低，此后逐步回升，这两个指标可作为尿脓毒血症最简单、可靠的早期预警指标[9]。CRP与PCT是目前临床上常用的标志物，均在细菌感染后24h达最高峰，但CRP的特异度较低，在类风湿、肿瘤、创伤、大手术后的患者中均可升高。一项荟萃分析结果表明，PCT的灵敏度及特异度均高于CRP，是目前诊断细菌性脓毒血症最有效的标志物[10]。然而，PCT对脓肿、真菌感染、结核感染的灵敏度较低，对外科手术后并发脓毒血症的特异度也较低[11]。目前正处在研究阶段或已在临床初步应用的其他标志物还有LPS 结合蛋白、IL-6、IL-8、IL-10、D-二聚体、CD14、CD13等，它们各有优劣[12]。以上各种标志物均从血液中检测；由于脓毒血症引起SIRS的特点，目前很少通过其他途径检测的标志物，不能直接反映脓毒血症的来源。

HBP主要存在于中性粒细胞的分泌颗粒和嗜天青颗粒中，遇细菌感染时释放入血浆，具有趋化因子活性，可激活巨噬细胞和单核细胞；HBP还能与毛细血管内皮细胞相互作用，增加血管通透性。体内实验证明，纤维蛋白原和A型链球菌M1蛋白复合体可激活HBP，引起组织水肿，进而导致严重的脏器损伤。研究表明，在细菌感染进展为脓毒血症的过程中，血浆HBP水平明显升高[13]。HBP是器官功能衰竭和脓毒血症进展的早期预警指标，其血浆浓度＞30ng/ml时，灵敏度和特异度分别为0.78、0.95[13-14]。亦有研究表明，尿HBP水平与泌尿系感染有关，尿路感染患者尿HBP水平明显高于正常人[6]。

本研究通过测定尿HBP水平变化，寻找HBP诊断尿源性脓毒血症的截断值。有器械操作尿源性脓毒血症患者与单纯尿路感染患者尿HBP水平比较，差异无统计学意义；可能是有器械操作尿源性脓毒血症患者术前无严重感染，而是由于术中腔内压力升高导致尿液反流、细菌入血，或术中操作引起脓毒血症。可见，尿HBP对有器械操作尿源性脓毒血症的诊断意义不大。无器械操作组与有器械操作组患者尿WBC水平差异无统计学意义，但两组均低于单纯尿路感染组；可见，尿WBC对尿脓毒症的诊断意义不大。究其原因，泌尿外科收治的尿源性脓毒血症患者多是泌尿系结石导致的，而结石梗阻段以下的尿WBC可能正常。进一步分析尿HBP、血PCT对尿源性脓毒血症的诊断效能，结果发现尿HBP诊断无器械操作尿源性脓毒血症的AUC、灵敏度、特异度分别为 0.877、0.762和 0.781，略低于血PCT的0.962、0.857、0.947。虽然尿HBP的诊断效能不如血PCT，但是尿HBP可以反映脓毒血症的来源，有利于进一步追查脓毒血症的原发感染灶。尤其是对于尿路梗阻引起的尿源性脓毒血症患者，尿WBC可能正常，而尿HBP可作为寻找原发感染灶的新标志物。

综上所述，尿HBP对无器械操作尿源性脓毒血症有诊断价值，对有器械操作尿源性脓毒血症的诊断效能不佳。