内镜手术治疗微小甲状腺癌的效果

王文武，韩春 ,吴荣兴,林军,郑晓冬

(1.浙江衢州市人民医院,a乳甲外科,b病理科，324000；2.浙江省肿瘤医院头颈外科)

微小甲状腺癌(TMC)自1928年提出的静息性甲状腺癌后，已逐渐为人们所认识。TMC的临床表现与甲状腺癌基本一致，只是病灶小，肿瘤直径一般≤1 cm，如不注意认真检查，往往难以发现[1]。TMC的区域复发率为0～11%，导致复发的危险因素有年龄、颈淋巴结转移和甲状腺手术范围。但远处转移复发的报告极少，死亡率0～1.0%，预后良好。该病的主要治疗方法一般采用手术治疗为主，根据患者具体病情制定不同的手术治疗方案[2-3]。现以本院收治的240例微小甲状腺癌患者为研究对象，对手术治疗效果做回顾性分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年5月至2018年5月间衢州市人民医院收治的240例微小甲状腺癌患者的病历资料，其中男88例，女152例；年龄范围22～74岁，年龄(37.3±10.8)岁；病程范围0.5～6.5年，病程(2.8±1.6)年；肿瘤直径范围3～12 mm，肿瘤直径(4.8±2.7)mm；其中微小乳头状甲状腺癌172例，滤泡状癌43例，甲状腺癌25例。按采用的手术方式不同分为A、B、C三组。A组共计92例患者，采用一侧甲状腺切除+峡部切除+对侧次全切除术+两侧淋巴结清除术；B组共计83例患者，采用甲状腺一侧腺叶切除+峡部切除+中央区淋巴结清除术；C组共计65例患者，采用一侧甲状腺切除+峡部切除+同侧颈淋巴结改良清除术。三组在性别、年龄、病程及病情、手术时间和术中出血量等方面的差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.2 纳入标准 ①患者初次手术，且手术由同一组术者完成；②患者无心、肺、肝、肾等器官性疾病；③患者无血液系统疾病；④患者无精神障碍或精神病史。

1.3 治疗方法 全身麻醉，常规消毒处理手术部位[4]。采用内镜手术，在胸锁骨上端1.5 cm处作小切口内镜入路，于切口处皮下注射肾上腺素，逐步游离皮肤、皮下组织及肌群结缔组织，切开颈部白线，保护甲状腺肌与舌骨肌的完整性，以皮钳牵引两侧组织，有效显露甲状腺区域，彻底清除病变区域后立即止血，逐层关闭切口，加压包扎。颈部淋巴结转移者加行颈部淋巴结清扫。

1.4 疗效评判标准 依据术后病变部位的活体组织病理学、影像学等相关检查，制定三个手术疗效级别。显效：肿瘤部位全部消失或肿瘤病灶面积减少75%以上，临床病症及手术后遗症基本消失。有效：肿瘤病灶减小区域不低于50%，且临床病症明显改善；无效：肿瘤病灶部位减小区域低于25%或产生新病灶，临床症状无明显变化。总有效率为显效率与有效率之和。

1.5 观察指标 分别测量手术前及手术后的第1、3、5、7天的血清钙及甲状旁腺激素(PTH)水平。

2 结果

2.1 三组患者手术治疗效果 三组患者经手术治疗后，A组总有效率为90.2%，B组总有效率为91.6%，C组总有效率为95.2%，C组手术方式的总有效率高于A和B组。总体来讲三组手术方式均取得较高的治疗效果。见表1。

表1 经不同手术治疗后三组疗效比较[例(%)]

注：三组总有效率比较，χ2=5.897，P=0.207

2.2 治疗后血清钙及PTH水平 三组患者治疗后的血清钙及PTH水平各时点观测数据，经整体比较(两因素重复测量方差分析)：各指标时间差异均有显著性意义(P<0.05)，血清钙的组间差异和分组与时间交互作用也有统计学意义(P<0.05)。两两精细比较并结合主要数据分析：手术前后，三组患者中，B组血清钙水平变化不明显，A组和C组降低比较明显，低血钙发生情况明显高于B组(因此需在出现低血钙情况下及时口服或静脉注射补充钙剂辅助治疗)。见表2。三组PTH均出现不同程度的降低，表明术后甲状旁腺功能均发生一定程度衰退。C组的衰退情况高于B组和A组，B组衰退情况高于A组，具体数据见表3所示。

表2 手术治疗前后三组患者的血清钙水平变化情况

注：整体分析为两因素重复测量方差分析，资料球型性校正采用HF系数法,HF系数:0.9407;组间F=72.567，P<0.001; 时间F=144.136，P<0.001; 交互F=24.325，P<0.001。时间精细比较为差值t检验，显著性标记a为和组内术前比较P<α'=0.013，α'为Bonferroni校正后的检验水准=0.05/n，n为时间维度上精细比较的次数。组间精细比较为LSD-t检验，与A组同时间点比较，bP<0.05; 与B组同时间点比较，cP<0.05

表3 手术治疗前后三组患者的PTH水平变化情况

注：整体分析为两因素重复测量方差分析，资料球型性校正采用HF系数法,HF系数:0.9815;组间F=0.550，P=0.578; 时间F=207.684，P<0.001; 交互F=0.677，P=0.692。时间精细比较为差值t检验，显著性标记a为和组内术前比较P<α'=0.013，α'为Bonferroni校正后的检验水准=0.05/n，n为时间维度上精细比较的次数。组间精细比较为LSD-t检验，与A组同时间点比较，bP<0.05

3 讨论

甲状腺乳头状癌是常见的甲状腺癌之一，占甲状腺癌的50%以上[5-6]，目前治疗该病的推荐疗程不尽相同。美国甲状腺协会建议只对低风险、无颈部淋巴结转移、单病灶的患者进行单侧腺叶加峡叶切除[7]。而临床实践中，欧美患者大部分仍行甲状腺全切术。我国国内基于甲状腺癌手术发展、患者及医院综合情况，甲状腺全切术比例不高[8-9]。

虽然甲状腺手术的方法各有不同，但所有手术方式均需遵循一个原则，既要切除病变的组织，又要尽可能保留健康的甲状腺组织，从而预防甲状旁腺功能减退及低钙血症。有研究表明经手术治疗后的患者，暂时性低钙血发生率可超过50%[10]。而进行甲状腺癌根治术则100%会发生低血钙症。传统手术方式为开放手术，在胸骨前作切口进入甲状腺处，手术视野展露充分，操作方便，但对机体的创伤较大，且颈部会留下较大的瘢痕。近几年，在微小甲状腺癌的手术治疗中，内镜手术得到广泛运用，与开放手术相比，其优势明显，在对肿瘤病灶进行切除的同时，能够获取更为完整的美容外观，且对机体的损伤较轻微，术后恢复快。

本研究结果表明，手术前后，三组患者中，B组血清钙水平变化不明显，而A组和C组的血清钙降低比较明显。甲状旁腺是紧贴在甲状腺上独立的一个小腺体，质地软，表面光滑。术中行切除术或清扫术可致使甲状旁腺损伤，或致甲状旁腺缺血，从而导致术后PTH分泌不足，进而导致低血钙的发生[11]。因而，在行甲状腺手术时，保护甲状旁腺，避免其损伤意义重大。在术中应避免甲状旁腺误切以及损伤其血液供应，一旦发现受损应及时处理，可采取自体移植补救[12-13]。