责任神经根阻滞联合经皮椎间孔镜技术治疗多节段腰椎侧隐窝狭窄症

岳 兵 叶志方 王泽昊 蒋国强

(宁波大学医学院附属医院脊柱外科，宁波 315020)

多节段腰椎侧隐窝狭窄症在老年人群中患病率尤高，影像学上表现为腰椎呈多节段广泛退行性病变伴侧隐窝狭窄，症状不典型，诊断不明确是主要特点[1]。临床医生常采取多节段开放手术彻底减压并辅以内固定重建脊柱稳定性，但手术存在创伤大、出血多、术后并发症发生率高等诸多不利因素。在多节段腰椎退行性疾病中，大多数的责任节段仅为单一节段，因此，如何精准识别责任节段，同时微创治疗这类疾病一直是当今研究的热点。我科2013年8月～2017年8月应用选择性神经根阻滞(selective nerve root block, SNRB) 精准定位联合经皮椎间孔镜技术(percutaneous transforaminal endoscopic discectomy, PTED)治疗多节段腰椎侧隐窝狭窄症，获得良好疗效,报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组92例，男48例，女44例。年龄56～93岁，平均64.6岁。病程0.5～20年，中位病程5年。临床表现为患侧沿坐骨神经区域持续放射性腿痛。患侧直腿抬高试验均阳性，查体未见能提示具体神经支配节段的感觉及肌力减退。入院时疼痛视觉模拟评分(Visual Analogue Scale，VAS)[2]5.0～8.6分，平均6.7分。均行全面影像学检查，包括腰椎正侧位、动力位X线片、CT及MRI，CT示2个以上节段小关节突增生，侧隐窝≤3 mm，证实为多节段腰椎侧隐窝狭窄症但不能明确具体责任节段。

病例选择标准：①单侧下肢放射性症状为主，持续性，VAS评分≥5分；②影像学表现为至少2个节段腰椎侧隐窝狭窄；③影像学表现与临床症状相符；④结合症状、体征及影像学不能定位某一具体责任节段；⑤经过至少半年保守治疗无效。排除标准：①存在明显腰痛；②腰椎间盘突出症；③腰椎不稳及滑脱；④中央型腰椎管狭窄症；⑤合并脊柱肿瘤、结核、盆腔内及下肢关节等疾病；⑥身体状况差不能耐受手术。

1.2 方法

1.2.1 预判责任神经根 根据患者病史、体征及影像学上腰椎侧隐窝狭窄的表现，再结合高年资医生的临床经验，将多个可能受累的神经根进行严重程度的预先判断并排序，然后按序依次进行神经根阻滞，直至找出责任神经根。如遇穿刺或阻滞失败，改日再重新操作。

1.2.2 寻找责任神经根 首先对预判第一位的神经根进行阻滞，阻滞后送患者回病房，患者可以根据自身情况适当活动，24 h后再次评估VAS评分。VAS缓解率计算公式[3]：(阻滞前VAS评分-阻滞后VAS评分)/阻滞前VAS评分×100%。若阻滞1条神经根24 h内最大VAS缓解率≥70%，可确定其为责任神经根，然后应用PTED减压责任侧隐窝及责任神经根。对于不能通过SNRB确认单根责任神经根的患者，行常规术式即多节段切开、减压、内固定术治疗。

1.2.3 SNRB 俯卧位，以拟阻滞神经根的椎间孔出口处为靶点(骶1神经根以第一骶孔中心点为靶点)，在C 形臂X线机辅助下，18G长穿刺针通过腰椎旁侧至椎间孔出口处(贴近椎弓根外下缘但不进入椎间孔)，如果刺激神经根会出现沿神经走行区域放射痛，稍退针尖并注入碘海醇造影剂0.5 ml，透视见造影剂沿神经根走行分布，再注入阻滞药液0.5 ml(1%利多卡因0.25 ml+复方倍他米松0.25 ml)。如果注入造影剂后未见造影剂沿神经根走行分布，反复调整针尖位置及注入造影剂确认，直至神经根显影再注射阻滞药液。

1.2.4 PTED减压责任侧隐窝及责任神经根 患者屈髋屈膝俯卧于拱形垫枕，腹部悬空，C形臂X线机透视标记棘突连线和责任间隙水平线、髂嵴线及安全线。根据手术节段、靶点及患者体型制定穿刺点及进针路径。常规消毒铺单，1%利多卡因逐层浸润麻醉。在C形臂X线机引导下将长穿刺针穿至靶点并通过逐级扩张建立工作通道。利用环锯磨除增生的上关节突部分骨质，扩大椎间孔及侧隐窝，然后根据需要切除椎间孔内增厚的黄韧带、突出的椎间盘或脱出的髓核组织，进一步分离并全面松解神经根，并对纤维环破口进行射频热凝纤维环成形。神经根周围注入3 ml药液(0.375%罗哌卡因2 ml+复方倍他米松1 ml)后拔除工作管道并关闭切口。术后卧床3 d后可佩戴腰围适当下地活动。

1.3 观察指标

VAS缓解率，不同时点VAS评分、日本矫形外科协会(Japanese Orthopaedic Association，JOA)腰腿痛评分[4]和功能障碍指数(Oswestry disability index，ODI)[5]。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 SNRB

22例未能通过神经根阻滞确认单根责任神经根；70例24 h内最大VAS缓解率≥70%，即明确单根责任神经根，具体责任神经根分布情况：L415例，L534例，S121例。单根SNRB用时10～15 min。患者均接受PTED减压责任侧隐窝及神经根。

2.2 PTED

70例PTED减压侧隐窝及责任神经根手术时间60～95 min，平均75 min。术中未发生损伤神经根及硬脊膜破裂等并发症，术后均未发生感染。术后3 d腰椎CT示上关节突已大部分切除，侧隐窝减压充分(图1)。

2.3 临床评估

70例获得1年以上随访，PTED术后3 d、1年VAS、JOA评分和ODI明显优于入院时(表1)。

图1 A. 男，71岁，腰椎MR示L4～5右侧侧隐窝狭窄；B.选择性神经根阻滞确认右侧L5神经根为责任神经根；C.环锯磨除右侧L5上关节突扩大侧隐窝；D.椎间孔镜下减压责任神经根；E.术后3 d复查CT示右侧L5上关节突及侧隐窝减压彻底

表1 70例多节段腰椎侧隐窝狭窄症PTED治疗前后腿痛VAS、JOA评分和ODI比较

VAS、JOA评分和ODI组内分别两两比较，P均<0.05

3 讨论

腰椎侧隐窝狭窄症的发病基础主要是由于年龄增长，椎间盘逐渐退化，随着髓核水分的丢失和纤维环的断裂，椎间盘的承载能力下降，出现椎间隙变窄、节段失稳；代偿反应导致小关节肥大、黄韧带肥厚、椎体后缘骨赘形成，与膨隆的纤维环共同造成腰椎侧隐窝狭窄症[6]。当症状较重且非手术治疗无效时，应考虑手术治疗[7]。手术治疗主要是对责任节段的侧隐窝彻底减压，松解受压迫的神经，同时尽量保证脊柱的稳定性，从而缓解患者的症状。但目前针对腰椎侧隐窝狭窄症的主要手术方案为后正中入路关节突关节切除、侧隐窝减压术，会破坏脊柱的稳定结构，所以往往需要同时进行腰椎融合内固定术[8]，延长手术时间，增加相关风险[9]，尤其是需要进行多节段手术时上述风险和并发症的发生率将更高[10]。因此，针对多节段腰椎侧隐窝狭窄症，最佳治疗方案首选局麻、耗时短、不需内固定的微创治疗方案。因为局麻可以避免全麻导致的诸多不利因素，诸如复苏慢、误吸、肺炎、眼睛长时间受压所致视网膜脱落等；耗时短可在一定程度减少术中及术后相关并发症；不用内固定一方面减少手术创伤及出血量、缩短手术时间，另一方面也可以避免因骨质量不佳导致的术后内固定松动等情况。

近年来，随着影像引导设备和介入治疗理念的快速发展，SNRB在临床广泛开展起来，因微创、准确的技术优势取得良好的疗效[11]。具体方法为在影像设备引导下，对可能引起症状的病变神经根穿刺并注入镇痛消炎药液(麻醉药和糖皮质激素)。阻滞的作用机制主要有以下两点[12]：①局麻药可通过阻断产生疼痛的持续性神经活动而达到镇痛效果；②糖皮质激素通过抑制前列腺素合成而具有抗炎和免疫抑制作用，一方面减少炎性介质和免疫物质的释放，从而减少对伤害感受器的刺激和致敏，另一方面减轻神经根的充血、水肿，间接起到减压作用，增加神经根血供，从而达到治疗根性神经痛的目的，改善患者症状。

需要强调的是，SNRB不仅具有治疗作用，诊断不明确时，尤其是面对临床或影像学诊断不明确的多节段腰椎管狭窄患者，SNRB还具有一定的诊断价值。在操作过程中，当穿刺针刺到责任神经根可以复制症状作为第1次确认，当注入镇痛消炎药液症状即刻缓解为第2次确认。通过确认责任神经根及观察症状缓解情况，不仅有助于明确诊断，而且在一定程度上还能为后续治疗提供参考方案[13]。

本研究SNRB的目的是明确具体责任神经根，所以穿刺针尖选择在椎间孔外，即神经根从椎间孔穿出的位置，切记不要进入椎间孔，优点在于药液不会作用到其他神经根，从而提高诊断的准确性。同时，当透视发现穿刺针已到达椎间孔外时，为进一步保证阻滞的成功，尚需注入造影剂进行神经根造影再次确认，如果透视见造影剂未进入椎管且沿神经根向外走行，证明穿刺位置良好，下一步可以注入阻滞药液。

对于SNRB应用药液的剂量，Furman等[14]认为注射药液体积与发生弥散几率有关：药液体积0.5 ml，弥散几率为30%；药液体积1 ml，弥散几率为67%；药液体积为1.5 ml，弥散几率为87%；药液体积为2 ml，弥散几率为90%。以诊断为目的时，为避免药液同时对2条或2条以上的神经根起作用，故建议药液体积不超过0.5 ml，此观点也得到其他学者[15]的认可。因此，我们选择0.5 ml药液(1%利多卡因0.25 ml+复方倍他米松0.25 ml)进行阻滞。

随着微创脊柱外科的迅猛发展，PTED作为一种新型的脊柱微创技术, 具有安全性高、创伤小、恢复快等优点，是当今最具发展潜力的脊柱内镜技术。与治疗腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症等开放性手术相比，PTED具备以下优点[16～18]：在局麻下进行，避免全麻引起的诸多不利因素；能时刻与患者沟通，减少神经损伤的几率；可以通过切除部分上关节突完成椎间孔成形、神经根管减压等；可切除部分黄韧带及椎间盘完成椎管减压；对腰椎后方结构破坏少，不需要广泛剥离肌肉等软组织，对脊柱的稳定性影响小；皮肤切口仅7 mm，术中出血少，术后无须放置引流管，手术并发症发生率低；可早期下床活动，住院时间短，大大减轻患者的经济负担。

PTED后我们选择3 ml药液(0.375%罗哌卡因2 ml+复方倍他米松1 ml)是因为：一是较多量的药液可以对神经周围的无菌性炎症介质起到冲洗的作用；二是较多量的药液可以在局部停留更长的时间以维持阻滞的疗效[19]；三是罗哌卡因的麻醉效果比利多卡因更持久。

我们除常规切除部分上关节突进行椎间孔成形、减压侧隐窝及责任神经根管，还要适当去除增生肥厚的黄韧带及突出的椎间盘以进一步完成椎管减压，PTED治疗后1年效果明显好于入院时和PTED治疗后3 d，证明充分减压的优越性。

总之，腰椎退行性疾病的治疗原则是提倡阶梯治疗、循序渐进的过程，对于多节段腰椎侧隐窝狭窄症，通过微创理念与精准操作，SNRB联合PTED类似于先瞄准后射击，可以达到缓解患者症状、提高生活质量的效果。