儿童肝炎相关再生障碍性贫血11例并文献复习

凌业生?罗湘琴?李晓峰?陈惠芹

【摘要】目的 探讨儿童肝炎相关再生障碍性贫血（HAAA）的临床特点，加深对该病的认识，避免误诊。方法 对11例HAAA患儿的临床资料进行回顾性分析，并以“肝炎相关再生障碍性贫血/hepatitis associated aplastic anemia”为检索词在中国期刊全文数据库（CNKI）、万方数据知识服务平台及PubMed收集并分析相关文献。结果 儿童HAAA发病年龄以学龄期为主，男性多于女性，多数患儿起病时无明显诱因出现非甲、乙、丙、丁、戊型病毒性肝炎，不除外与巨细胞病毒、Epstein-Bar病毒、单纯疱疹病毒等病毒感染有关;肝损害以血清转氨酶升高为主，伴或不伴血清总胆红素升高，再生障碍性贫血（AA）可同时或晚于肝炎出现，AA包括特发性再生障碍性贫血和免疫性全血细胞减少。免疫学检查方面：自身免疫性肝炎抗体可为阴性，包括抗血小板抗体、抗核抗体等多種非特异性抗体可为阳性，淋巴细胞亚群比例异常，HAAA患儿使用静注人免疫球蛋白、糖皮质激素、抗胸腺细胞免疫球蛋白、环孢素等免疫抑制治疗部分有效，但需警惕感染，如肺部感染。结论 儿童HAAA相对少见，病因未明确，与免疫介导T淋巴细胞功能紊乱相关，一旦临床诊断，除了积极治疗肝炎外，应尽早给予患儿以免疫抑制治疗为主的综合治疗。

【关键词】肝炎相关再生障碍性贫血;儿童;临床特点;诊断;治疗

Hepatitis-associated aplastic anemia in children： report of 11 cases and literature review Ling Yesheng， Luo Xiangqin， Li Xiaofeng， Chen Huiqin. Department of Pediatrics， the Third Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University， Guangzhou 510630， China

Corresponding author， Chen Huiqin， E-mail： chenhuiqinchq@ 126. com

【Abstract】Objective To investigate the clinical characteristics of pediatric hepatitis-associated aplastic anemia （HAAA）， aiming to deepen the understanding of HAAA and avert the risk of misdiagnosis. Methods Clinical data of 11 children diagnosed with HAAA were retrospectively analyzed. Literature review was conducted from CNKI， Wanfang Data and PubMed by using the keywords of hepatitis-associated aplastic anemia in both Chinese and English.  Results Pediatric HAAA predominantly occurred in children of the school-age with a higher prevalence in boys than girls. A majority of the affected children developed hepatitis with unknown causes （non-A，-B，-C，-D or -E hepatitis） during the onset of the disease. The possible association with cytomegalovirus， Epstein-Bar virus and herpes simplex virus infection could not be excluded. Liver function damage was mainly characterized by elevated serum transaminase， complicated with or without total bilirubin elevation. Aplastic anemia （AA） might occur simultaneously or later than hepatitis. AA consisted of idiopathic aplastic anemia and immunorelated pancytopenia. Immunological examination demonstrated that autoimmune hepatitis antibodies were negative， whereas multiple non-specific antibodies including anti-platelet antibody， anti-nuclear antibody were positive. The proportion of lymphocyte subgroups was abnormal. Partial children with HAAA were effectively treated after intravenous immunoglobulin， glucocorticoid， anti-thymocyte immunoglobulin， ciclosporin and other immunosuppressive agents. However， the possibility of infection， such as pulmonary infection， should be cautious.  Conclusions Pediatric HAAA is relatively rare in clinical practice and the pathogenesis remains elusive. It is correlated with immunity-mediated T lymphocyte dysfunction. If the child is clinically diagnosed with HAAA， immunosuppressive agents-based comprehensive treatment along with active treatment of hepatitis should be delivered immediately.

【Key words】Hepatitis-associated aplastic anemia;Child;Clinical characteristics;

Diagnosis;Treatment

肝炎相关再生障碍性贫血（HAAA） 为再生障碍性贫血（AA） 的一种特殊类型，是指急性肝炎（一种或多种致病因素侵害肝脏后使肝细胞受到破坏，肝脏的功能受损，血清转氨酶大于参考值正常高限5倍以上，引起人体出现一系列不适的症状，这些损害病程不超过半年）发病后6个月内出现的骨髓造血功能衰竭性疾病。据报道，我国AA 的年发病率约为0.74/10 万，亚洲国家HAAA 占AA的比例为4% ～ 10%，兒童HAAA的发病率较低[1-2]。本病具体病因尚未明确，起病隐匿，进展迅速，如未得到及时、有效的诊断和治疗，可能在短时间内对患者的生命健康造成严重威胁。本研究组选取2011年1月1日至2019年4月30日中山大学附属第三医院收治的11例HAAA患儿的临床资料进行分析，结合文献复习，以探讨该病的临床特点，加深同行对该病的认识，避免误诊。

对象与方法

一、11例HAAA患儿临床资料的收集

选取2011年1月1日至2019年4月30日中山大学附属第三医院收治的11例HAAA患儿的临床资料，回顾性分析其病史、相关检查结果（肝功能检查、病原学筛查、肝脏穿刺病理活组织检查、血常规、骨髓象、免疫学检查等）、治疗方案及效果。本组患儿AA的诊断标准参照2014年黄绍良等主编的《实用小儿血液病学》及《再生障碍性贫血诊断与治疗中国专家共识（2017年版）》[1-3]。AA的严重程度分级参照2014 年中华医学会儿科学分会血液学组AA 的分级标准，分为极重型AA（VSAA）、重型AA（SAA）、非重型AA（NSAA）[4]。AA的疗效评价参照2000 年Camitta 提出的AA的疗效评价标准，分为无反应、部分反应、完全反应[5]。

二、文献检索

以“肝炎相关再生障碍性贫血/hepatitis assoc-iated aplastic anemia”为检索词对以下数据库截至2019年4月30日的论文进行检索：中国期刊全文数据库（CNKI）、万方数据知识服务平台及PubMed，收集并分析相关文献，归纳总结HAAA临床特点。

结果

一、11例HAAA患儿的临床资料

1. 一般情况

11例HAAA患儿中男9例、女2例，起病年龄7（1 ～ 13）岁，9例患儿发病时无明显诱因，2例于体检发现指标异常，1例发病前1周有急性上呼吸道感染病史，1例发病前1个月有疫苗接种史（疫苗接种与HAAA是否相关暂无明确报道），见表1。

2. 肝功能指标

11 例HAAA 患儿肝炎发作时以血清转氨酶升高为主，ALT达209 ～ 3010 U/L，AST达157 ～ 1676 U/L，伴或不伴血清总胆红素及胆汁酸升高，见表1。

3.病毒病原学筛查结果

11例HAAA 患儿甲、乙、丙、丁、戊型肝炎病毒血清学检查均未见异常，其中3例检测外周血巨细胞病毒（CMV）-DNA、Epstein-Bar病毒（EBV）-DNA定量阳性，1例发病时查体发现口唇疱疹，但检测抗单纯疱疹病毒（HSV）抗体阴性，见表1。HAAA不排除与CMV、EBV、HSV等病毒感染相关。

4. 肝脏穿刺病理活组织检查结果

1例患儿行肝脏穿刺病理活组织检查，病理结果示：符合轻度慢性炎症性肝损害（G1S2），见图1。

5. 血常规及骨髓象

5例患儿肝炎发作时同时出现AA，其余6例在肝炎后1周 ～ 4个月出现AA，划分为特发性再生障碍性贫血（IAA） 8例、全血细胞减少症（IRP）3例，SAA 4例、VSAA 6例、NSAA 1例。11例的三系中以血小板数目下降最明显，多数有皮肤黏膜出血点、淤点、淤斑等出血表现，骨髓检查多提示骨髓增生低下，见表2。

6. 免疫学检测结果

11例自身免疫性肝炎抗体均阴性。6例抗血小板特异性抗体阳性，7例Coombs试验阳性，3例抗链球菌溶血素“O”抗体（ASO）阳性，2例抗核抗体阳性，2例甲状腺相关抗体阳性。淋巴细胞亚群方面：多数患儿呈现较为紊乱的T淋巴细胞亚群分布，在VSAA患儿中该表现尤为显著，具体表现为总T淋巴细胞（CD3+）比例升高，抑制/细胞毒性T淋巴细胞（CD3+ CD8+）比例升高，辅助/诱导T淋巴细胞（CD3+ CD4+）比例降低，CD4+与CD8+比值较正常值低，见表3。

7. 治疗及疗效

治疗方案：采用支持治疗及免疫抑制治疗方案。首先予所有患儿护肝药物治疗，患儿发生感染时予积极抗感染治疗，当患儿血红蛋白水平< 60 g /L、血小板数目< 20×109 /L时申请输注悬浮红细胞、机采血小板。免疫抑制治疗包括：静脉滴注人免疫球蛋白（IVIG）、糖皮质激素、抗胸腺细胞免疫球蛋白（ATG）、环孢素等。

至随访结束，所有患儿均未出现阵发性睡眠性血红蛋白尿、骨髓增生异常综合征、急性白血病以及实体肿瘤。所有患儿均接受糖皮质激素治疗，其中5例予甲泼尼龙10 mg/（kg·d）冲击治疗3 d后逐渐减量，10例接受IVIG治疗，11例中有10例曾使用环孢素治疗，其中8例是在ATG基础上联合环孢素治疗（强化免疫抑制治疗）。3例患儿在免疫抑制治疗期间继发肺部真菌感染，予抗真菌等对症治疗。以治疗后1年为评估点：1例尚未达评估时间点，2例治疗后3个月无反应家属要求自动出院、随后失访，剩余8例中疗效达完全反应、部分反应各4例，完全反应或部分反应即归为有效，治疗后1年有效为8/10，见表4。

二、文献检索结果

以“肝炎相关再生障碍性贫血”为检索词在CNKI中检索到中文文献88篇，在万方数据库中检索到中文文献201篇，以 “hepatitis associated aplastic anemia”为检索词在PubMed中检索到外文文献253篇。以万方数据库为例，通过关键词出现的频次大致可以发现相关文献多围绕HAAA的临床特征展开，以病例报告的形式居多，关键词含“病毒/病毒感染/肝炎病毒/病毒性肝炎”的文献共49篇，含“儿童/儿童患者”的文献共16篇，含“临床疗效”的文献6篇，含“发病机制”的文献5篇，含“Meta分析”的文献3篇，少见对HAAA发病机制的探讨、多中心不同治疗方式对儿童HAAA的疗效评估，国内近30余年来儿童HAAA病例的统计见表5。

讨论

HAAA由Lorenz等[6]于1955年首次描述，传染性肝炎后可出现骨髓增生低下，HAAA是一种肝炎相关的骨髓衰竭综合征，AA可与肝炎同时出现，或出现在肝炎后6个月以内，肝炎以非甲、乙、丙型血清学阴性肝炎为主，其发病率低，男孩及男性青年为相对高发人群。

本研究组选取14岁以下HAAA患儿为对象进行分析，发现患儿以学龄期男性为主，与相关文献报道相符。多数患儿起病较为隐匿，肝炎病毒血清学检查无异常，但CMV、EBV、HSV等病毒感染、疫苗接种是否与HAAA发病相关尚无定论。当小儿出现AA和（或）肝炎表现时，临床上应积极追问有无细胞毒药物、化学药物等用药史，完善各项病毒、细菌等病原学筛查，进行自身免疫性疾病相关抗体检测，必要时行肝穿刺、骨髓穿刺。需注意，穿刺活组织检查受取材效果影响较大，本研究中1例患儿行活组织检查提示轻度慢性炎性改变，非特异性。骨髓活组织检查相当重要，却并非“金标准”，多部位取材、骨髓涂片与骨髓活组织检查相结合，才有助于更准确反映骨髓结构以及骨髓造血功能。

Wang 等[7]在比较HAAA与非肝炎相关AA患者的淋巴细胞亚群后发现，HAAA 患者外周血CD8+ T淋巴细胞比例更高，CD4+与CD8+比值更低。本研究显示多数患儿呈现较为紊乱的T淋巴细胞亚群分布，在VSAA患儿中该表现尤为显著，具体表现在CD3+比例升高，CD3+CD8+比例升高，CD3+CD4+比例降低，CD4+与CD8+比值较正常值低，以上均提示HAAA发病可能与T淋巴细胞免疫异常有关。Rauff等[8]强调，对部分未发现免疫学检查异常的患者，应寻找更精细的遗传学及分子生物学评估方法以挖掘该病免疫因素以外的发病机制。

HAAA患者病程进展快，骨髓衰竭程度严重。本研究中11例患儿有10例起病时为SAA或VSAA，故在治疗时机上，一旦确诊HAAA则应积极加以干预，给予包括免疫抑制治疗在内的综合治疗。有文献报道，HAAA患者早期感染率高，感染更难控制，感染相关病死率也高[9]。本研究则显示HAAA患儿早期感染率并不高，然而在免疫抑制治疗期间感染风险明显增加，主要以呼吸道感染为主，本研究有3例患儿在免疫抑制治疗期间继发肺部真菌感染。

治疗上，欧洲血液和骨髓移植组织研究显示，HAAA对HSCT或包括环孢素及ATG的免疫抑制治疗具有较好的反应，10年生存率约为70%，其疗效和非HAAA之间的差异不显著[10]。笔者认为在HAAA治疗上应优先识别是否属于IRP。IRP是由T淋巴细胞调控失衡导致B淋巴细胞数量/亚群/

功能异常，产生抗骨髓干/祖细胞自身抗体，抑制或破坏造血功能，经足量糖皮质激素和（或）大剂量IVIG治疗有效。在识别IRP方面，需注意其外周血网织红细胞和（或）中性粒细胞百分比不低，骨髓象红系和（或）粒系百分比不低，巨核细胞数目不少，容易看到红系造血岛或噬血现象。若临床上仍难以区分，可尝试使用足量糖皮质激素和（或）大剂量IVIG诊断性治疗。本研究中的3例IRP不需使用ATG治疗，通过IVIG、糖皮质激素及环孢素组合即可达到部分反应或完全反应效果。对单纯为T淋巴细胞功能亢进的HAAA患者，再选择免疫抑制治疗或HSCT。临床上往往因疾病进展迅速，短时间无法寻找合适移植供体以及从家庭经济承受能力方面考虑，治疗方案优先尝试免疫抑制治疗。可惜至今尚缺乏免疫抑制治疗效果的早期预测指标，在治疗方法选择上往往存在非HSCT即免疫抑制治疗的盲目性。多项研究显示，对优先应用免疫抑制治疗效果不佳的HAAA患者仍可从HSCT的补救治疗上获得更好的预后及较长生存期[11-13]。戚永磊等[14]通过比较异基因外周造血干细胞移植（Allo-PBSCT）、异基因骨髓移植（Allo-BMT）、Allo-PBSCT和Allo-BMT混合移植3种不同方式治疗重型AA的临床治疗效果后发现：上述3种不同的移植方式中，混合移植具有中性粒细胞重建快、粒缺合并感染发生率低、移植物抗宿主病发生率以及植入失败发生率低、无病生存率高等优点，临床上可酌情考虑选择该方式进行治疗。

总之，儿童HAAA相对少见，病因尚未明确，可能与免疫介导T淋巴细胞功能紊乱有关，确诊后除了积极治疗肝炎外，还应尽早给予以免疫抑制治疗为主的综合治疗。

参 考 文 献

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（收稿日期：2019-07-15）

（本文編辑：洪悦民）