集成血液净化治疗在急性重度有机磷农药中毒并发MODS的疗效分析

石云锋?刘徐魏?吴建兴?陈应南?曹亦轰?师小函?吴本权

【摘要】目的 探索集成血液净化治疗在急性重度有机磷农药中毒并发MODS的疗效，以提高急性重度有机磷农药中毒的治疗水平。方法 收集5例急性重度有机磷农药中毒并发MODS行集成血液净化治疗的病例资料，分析血液净化治疗前后实验室结果、急性生理与慢性健康评估Ⅱ（APACHEⅡ）评分、MODS评分的变化。结果 所有患者均及时予集成血液净化治疗，治疗24 h后低氧合指数与高肺泡动脉氧分压差均比治疗前改善（P均< 0.05）。血液净化治疗结束后患者APACHEⅡ评分、死亡风险系数、MODS评分均较治疗前降低（P均< 0.05）。结论 及时早期的集成血液净化治疗能改善急性重度有机磷农药中毒并发MODS患者的氧合、肺弥散功能及多器官功能障碍，降低病情严重程度及死亡风险。

【关键词】集成血液净化治疗;急性重度有机磷农药中毒;多器官功能障碍综合征;疗效

Clinical efficacy of sequential blood purification for acute severe organophosphorus pesticide poisoning complicated with multi-organ dysfunction syndrome Shi Yunfeng， Liu Xuwei， Wu Jianxing， Chen Yingnan，

Cao Yihong， Shi Xiaohan， Wu Benquan. Department of MICU， Pulmonary and Critical Care Medcine， the Third Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University， Guangzhou 510630， China

Corresponding author， Wu Benquan， E-mail： zswbq@ 163. com

【Abstract】Objective To evaluate the clinical efficacy of sequential blood purification for acute severe organophosphorus pesticide poisoning （ASOPP） complicated with multi-organ dysfunction syndrome （MODS）， aiming to improve the treatment level of ASOPP.  Methods Clinical data of five patients with ASOPP complicated with MODS receiving sequential blood purification were collected. The changes of laboratory results， APACHEⅡ score and MODS score were statistically analyzed before and after blood purification treatment.  Results All patients were timely treated with sequential blood purification. At 24 h after blood purification， low oxygenation index and the alveolar-arterial oxygen difference were significantly improved compared with the values prior to treatment （both P < 0.05）. The APACHEⅡ score， death risk coefficient and MODS score were remarkably decreased after blood purification （all P < 0.05）.  Conclusion Timely and early sequential blood purification can improve the oxygenation status， lung diffusion function and MODS， and mitigate the severity of the disease and the risk of death in patients with ASOPP complicated with MODS.

【Key words】Sequential blood purification;Acute severe organophosphorus pesticide poisoning;

Multiple organ dysfunction syndrome;Efficacy

急性重度有機磷农药中毒易并发MODS，病死率高[1]。目前，血液净化技术已广泛应用于急性有机磷农药中毒的治疗，临床经验及文献研究均发现其在治疗急性重度有机磷中毒中的优势[2]。不同原理的血液净化方式组合称为集成血液净化技术[3]。集成血液净化技术根据毒物的性质采用不同的净化方式，包括血液灌流、血浆置换、血液透析等，是近年救治各种中毒的一大进展，尤其适用于严重中毒并发MODS者。为提高医务人员对集成血液净化治疗在急性重度有机磷农药中毒并发MODS的认识及治疗水平，现对我院MICU及大埔县人民医院重症医学科收治的5例急性重度有机磷农药中毒并发MODS病例的临床资料、治疗方式及疗效作回顾性分析并报道如下。

对象与方法

一、研究對象

2012年10月至2019年5月中山大学附属第三医院MICU及大埔县人民医院重症医学科收治的5例急性重度有机磷农药中毒并发MODS病例。重度有机磷农药中毒诊断标准参照《急性有机磷农药中毒诊治临床专家共识（2016）》[1]。诊断依据为：有机磷农药服用史、临床表现及胆碱酯酶活力降低。除毒蕈碱样及烟碱样症状外，出现重要脏器功能障碍及全血胆碱酯酶活力下降至30%以下，诊断为重度中毒。中毒后同时或序贯发生2个或2个以上器官功能障碍的临床综合征定义为MODS，诊断参照修正的Fry-MODS诊断标准[3]。本研究已征得患者或家属对检验结果用于医学研究的知情同意。

二、临床资料的收集

收集该5例患者一般资料与血液净化治疗资料，以及血液净化治疗前、治疗24 h后的血常规、肝肾功能、血气分析、急性生理与慢性健康评估Ⅱ（APACHEⅡ，含死亡风险系数）评分、MODS评分的变化，并评价疗效。痊愈指患者中毒症状及体征消失，且各个器官功能恢复到正常水平。

三、统计学处理

采用SPSS 20.0进行分析。正态分布的计量资料以表示，前后对比用配对t检验;非正态分布的计量资料以中位数（四分位数间距）表示，前后对比用符号秩和检验。计数资料以例数表示。P < 0.05为差异有统计学意义。

结果

一、5例急性重度有机磷农药中毒并发MODS患者的一般资料

5例患者均为女性，年龄43（60）岁。中毒原因均为口服有机磷农药，其中甲胺磷中毒1例，为2012年10月中山大学附属第三医院内科ICU收治病例;乐果中毒4例，为大埔县人民医院重症医学科2018年10月至2019年5月收治病例。相关的基础疾病包括精神心理疾病2例、脑血管疾病1例、阿尔兹海默病1例。患者入院时并发的脏器功能障碍情况包括急性呼吸衰竭4例、急性心力衰竭3例、急性肾损伤1例、急性胰腺炎3例、横纹肌溶解2例，5例均为昏迷状态，其中深昏迷2例、浅昏迷3例。从服毒至血液净化治疗开始时间为12.70（8.53）h。APACHEⅡ评分（28.8±5.9）分，MODS评分（4.75±1.71）分。

二、5例急性重度有机磷农药中毒并发MODS患者的治疗情况

所有患者均予内科常规综合治疗，包括洗胃、补液、阿托品、解磷定等，4例呼吸衰竭患者予气管插管接呼吸机辅助通气。阿托品首次予10 mg静脉推注后，根据病情每10 min予2 mg静脉推注，阿托品化后接受1 mg/h持续微量静脉泵入;氯解磷定首次1.5 g 肌内注射后以0.5 g每2 h肌内注射1次，直至症状消失。

所有患者均予集成血液净化治疗，其中4例患者行血液灌流联合持续血液透析治疗，1例患者行血液灌流联合血浆置换及持续血液透析治疗。血液灌流次数（2.00±0.71）次，持续血液透析（43.20±21.08）h。血液净化治疗的主要不良反应为贫血2例、血小板下降2例，未见出血及微血管栓塞等并发症。

三、集成血液净化治疗对5例急性重度有机磷农药中毒并发MODS患者的疗效

1. 集成血液净化治疗前和治疗24 h后患者的实验室检查结果比较

集成血液净化治疗24 h后，患者血小板减少、胆碱酯酶增高（P均< 0.05），见表1。

2. 集成血液净化治疗前和治疗24 h后患者的血气分析结果比较

集成血液净化治疗24 h后，患者的氧合指数、肺泡动脉氧分压差均比治疗前有所改善（P均< 0.05），见表2。

3. 集成血液净化治疗前后患者的APACHEⅡ评分及MODS评分比较

血液净化治疗结束后，1例口服乐果达500 ml的患者临床死亡，其余4例痊愈出院，ICU入住时间为4.20（2.28）d，其APACHEⅡ评分、死亡风险系数、MODS评分均低于治疗前（P均< 0.05），见表3。随访未发现病情复发、中间综合征、迟发性神经病等情况。

讨论

有机磷农药中毒是发展中国家农村地区急性中毒的主要原因，病死率达15% ～ 30%，在亚洲地区引起每年50万死亡病例。有机磷农药毒性机制为抑制体内胆碱酯酶活性，引起神经递质乙酰胆碱的蓄积，导致烟碱样、毒蕈样、中枢神经系统中毒症状及器官功能障碍。重度中毒者病情进展快，病死率高。内科常规综合治疗无法清除血液及组织器官的有机磷农药，患者仍有并发MODS、病情复发、出现中间综合征等风险。因此，清除吸收进体内的有机磷农药，改善器官功能障碍，对减轻病情、降低病死率具有重大意义。

临床经验及多数研究显示，血液净化治疗可降低急性重度有机磷农药中毒病死率。但不同的血液净化技术各有利弊。血液灌流采用活性炭或者合成树脂应用吸附原理清除血液中水溶性与脂溶性毒物，清除中分子和大分子毒物效果优于血液透析，而且对设备要求不高，易于操作，是抢救急性有机磷中毒的首选血液净化方式。血浆置换是指通过血浆分离器分离出血浆并废弃，回输新鲜血浆的净化技术，尤其适用于清除血浆蛋白结合率高的物质，如百草枯等[5]。血液透析采用半透膜，应用弥散、对流、吸附等原理，清除体内水分、小分子甚至中大分子物质。持续血液透析序贯治疗可持续清除组织间隙、内脏、肌肉及脂肪组织弥散入血的毒素，同时纠正由毒物引起的病理状态，保护器官功能。有研究显示，有机磷农药中毒后剧烈的炎症反应抑制单核细胞HLA-DR的表达，与MODS的发生存在相关性[5]。而集成血液净化治疗不但清除血液中及进入组织器官的毒物，并有效地清除炎症细胞因子，纠正水电解质及酸碱失衡，缓解肝肾功能损害、肌肉损害、脑水肿、肺水肿及心力衰竭等，也为大量补液及营养支持创造条件，最终改善急性重度有机磷农药中毒并发MODS患者的预后。

APACHEⅡ评分可反映病情严重程度，与病死率之间存在明显的正相关[6]。死亡风险系数预测病死率的特异度及灵敏度均较高。MODS评分反映多器官功能障碍严重程度。本研究5例患者血液净化治疗前存在低氧合指数及肺泡动脉氧分压差明显升高。同时，患者治疗前APACHEⅡ评分、死亡风险系数及MODS评分均高。经血液净化治疗24 h后，低氧合指数及高肺泡动脉氧分压差明显纠正，临床判断是集成血液净化治疗对有机磷清除及液体管理的结果。血液净化治疗结束时，APACHEⅡ评分、死亡风险系数及MODS评分降低，显示集成血液净化治疗的疗效。此外，患者存在肌损害，血液肌酸激酶虽渐升高，但与治疗前比较差异无统计学意义，反面验证了集成血液净化治疗在其中的保护作用。患者血小板在血液净化治疗24 h后减少，治疗结束时存在中度贫血，这可能与肝素钠的使用及滤膜对红细胞的破坏有一定程度的关联。

目前，多数研究认为早期集成血液净化治疗可减少急性重度有机磷农药中毒并发MODS、缩短昏迷时间及住院时间，并最终降低病死率[2]。血液净化治疗在中毒后24 h内开始者疗效好，指南推荐的时机为4 ～ 6 h内[7]。本研究5例患者均在口服有机磷农药后24 h内开始血液净化治疗，甚至1例患者在4 h即开始，是死亡风险系数明显下降的关键。在基层医院开展血液净化治疗，缩短患者从中毒到开始血液净化治疗的时间，对提高急性重症中毒患者的抢救成功率有重要意义[8]。

因此，及时早期的集成血液净化治疗能改善急性重度有机磷农药中毒并发MODS患者的氧合状态及多器官功能障碍，降低病情严重程度及死亡风险。值得注意的是，血液净化治疗过程中内科常规综合治疗如阿托品、复能剂的使用及机械辅助通气等也非常重要。例如本研究中胆碱脂酶的恢复考虑主要是复能剂的作用，低氧血症的缓解考虑更主要是机械通气的作用。此外还需注意血液净化治疗在清除毒物的同时，也清除抢救用药及特异解毒剂，宜适当地增加治疗用药剂量。同时，本研究受纳入病例数少的限制，期待更多的高质量的多中心对照研究进一步明确集成血液净化治疗在其中的疗效及机制。

参 考 文 献

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（收稿日期：2019-09-03）

（本文编辑：林燕薇）