吲哚菁绿近红外成像技术在腹腔镜胆囊切除术中的应用

王楚斯?钟跃思?陈署贤?潘卫东

【摘要】目的 探討吲哚菁绿在腹腔镜胆囊切除术中的临床应用。方法 采用常规腹腔镜胆囊切除手术的24例患者为对照组。吲哚菁绿组为在腹腔镜胆囊切除术中使用吲哚菁绿胆道荧光造影的21例患者。2组患者均由同一手术团队完成手术，对比2组患者手术时间及术后并发症情况。结果 45例患者全部在腹腔镜下完成胆囊切除手术，无中转开腹。吲哚菁绿组手术时间为70（57，84）min，术中出血量为5（2，10）ml，对照组手术时间为72（61，92）min，术中出血量为5（5，10）ml，2组手术时间（Z = -0.535，P = 0.593）和术中出血量（Z = -0.251， P = 0.802）比较差异均无统计学意义。2组患者术中均未出现胆总管损伤、肝总管损伤、胆囊管撕裂等情况，术后均未出现腹腔出血、胆瘘、腹腔感染、伤口感染等并发症。吲哚菁绿组21例患者肝外胆管全部显像成功，造影成功率为100%（21/21）;造影图像准确显示胆囊管及胆总管的解剖关系，与手术实际情况无偏差，造影准确率为100%（21/21）。吲哚菁绿造影用药过程中无出现药物过敏现象以及其它药物相关并发症。结论 吲哚菁绿应用于腹腔镜胆囊切除术不会造成手术时间延长及术后并发症的增加，且较高的造影成功率及准确率有助于术者更好地判断胆道解剖结构。

【关键词】吲哚菁绿;腹腔镜;胆囊切除;胆道造影

Application of near infrared imaging of indocyanine green in laparoscopic cholecystectomy Wang Chusi， Zhong Yuesi， Chen Shuxian， Pan Weidong. Hepatobiliary Surgery and Biliopancreatic Surgery， the Third Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University， Guangzhou 510630， China

Corresponding author， Pan Weidong， E-mail： 1710688166@ qq. com

【Abstract】Objective To investigate the clinical application of indocyanine green（ICG） in laparoscopic cholecystectomy.  Methods In the control group， 24 patients underwent conventional laparoscopic cholecystectomy. In the ICG group， 21 patients received conventional laparoscopic cholecys-tectomy using ICG cholangiography. All surgeries in two groups were performed by the same operation team. The operation time and postoperative complications were statistically compared between two groups. Results All 45 patients underwent laparoscopic cholecystectomy without conversion to open surgery. In the ICG group， the average operation time was 70（57， 84）min and intraoperative blood loss was 5（2， 10）ml， which did not significantly differ from 72（61， 92）min and 5（5， 10）ml in the control group （Z = -0.535， P = 0.593; Z = -0.251， P = 0.802）. Intraoperatively， no common bile duct injury， common hepatic duct injury and gallbladder duct tear were observed in both groups. Postoperatively， no abdominal hemorrhage， biliary fistula， abdominal infection and wound infection occurred in two groups. All 21 patients in the ICG group successfully obtained the imaging of extrahepatic bile duct and the success rate of cholangiography achieved 100% （21/21）. Cholangiography accurately showed the anatomical relationship between the cystic duct and the common bile duct with an accuracy rate of 100% （21/21）， which was consistent with the surgical conditions. No drug allergy or drug-induced complications occurred during the ICG cholangiography.  Conclusions The application of ICG in laparoscopic cholecystectomy will not prolong the operation time or increase the risk of postoperative complications. Besides， high success rate and accuracy rate of cholangiography will assist the surgeons to identify the anatomical structure of biliary tract.

【Key words】Indocyanine green;Laparoscope;Cholecystectomy;Cholangiography

腹腔镜胆囊切除术疗效确切，并且手术切口小、术后恢复快、患者满意度高，已成为治疗胆囊良性病变的“金标准”[1]。腹腔镜胆囊切除术的优点虽多，但同样存在手术并发症，其中最严重的是胆管损伤。造成术中胆管损伤的原因很多，其中最常见的就是术中胆管辨认不清，特别是合并炎症水肿、肥胖、胆道变异等情况。术中胆道造影能够帮助手术操作者更好的辨认胆道解剖关系，从而避免胆道损伤。本研究将吲哚菁绿近红外线荧光成像技术应用于术中肝外胆道造影，并与常规腹腔镜胆囊切除手术相比，现将结果报道如下。

对象与方法

一、研究对象

研究对象纳入标准：①能够耐受腹腔镜胆囊切除手术的患者;②有胆囊切除指征的胆囊良性病变患者;③18岁及以上成年患者;④临床资料完整。排除标准：①对吲哚菁绿过敏的患者;②心、肺、肝等脏器功能不全的患者。本研究通过我院医学伦理委员会审批，患者均签署知情同意书。

吲哚菁绿组：2019年4月至2019年8月在腹腔镜胆囊切除术中使用吲哚菁绿胆道荧光造影的21例患者。对照组：2018年8月至2019年3月采用常规腹腔镜胆囊切除手术的24例患者。

二、方 法

对照组采用常规腹腔镜胆囊切除手术方法。手术过程：患者取平卧位，全身麻醉后导尿，取脐下

1 cm弧形切口，切开皮肤及皮下组织，长约1.5 cm，进气腹针，证实在腹腔后，注气压力至1.3 kPa，置直径约10 mm套管针，放入腹腔镜，并分别于剑突下、肋下平锁骨中线穿刺置套管针，放入超声刀、胆囊牵引钳。暴露胆囊三角，分离出胆囊管及胆囊动脉，以可吸收夹夹闭并离断。距肝缘约0.5 cm切开胆囊的浆肌层，超声刀或电凝钩切断胆囊系膜，将胆囊从胆囊床上剥离，取出胆囊。

吲哚菁绿组患者予注射用吲哚菁绿（25 mg/支）皮内敏感试验后观察有无药物过敏，以10 ml灭菌注射用水将1支吲哚菁绿稀释成2.5 mg/ml，术前30 min将1 ml配置好的吲哚菁绿注射液自肘静脉注入，然后行腹腔镜胆囊切除术，手术过程和对照组一样。造影设备采用加拿大Novadaq公司开发的PINPOINT系统（PINPOINT系统的核心部件包括腹腔镜照明及视频处理模块、高清腹腔镜摄像机和一套高清腹腔镜，该系统能够实时采集并同时显示高清白光和近红外荧光图像）。荧光成像：近红外线成像系统开机后，将PINPOINT系统探头自观察孔置入腹腔，放置于手术视野上方，通过系统显示屏观察肝外胆管的荧光影像。

三、统计学处理

应用SPSS 22.0进行数据分析。正态分布计量资料以表示，组间比较采用t检验，非正态分布计量资料以中位数（下四分位数，上四分位数）表示，组间比较采用Wilcoxon秩和检验。计数资料以例（%）表示，组间比较采用 χ2检验或Fisher确切概率法。P < 0.05为差异有统计学意义。

结果

一、2组腹腔镜胆囊切除术患者临床资料比较

2组的性别、年龄、疾病类型比较差异均无统计学意义（P均> 0.05），见表1。

二、2组腹腔镜胆囊切除术患者术中情况比较

2组患者均在腹腔镜下完成胆囊切除手术，无中转开腹，术中均未出现胆总管损伤、肝总管损伤、胆囊管撕裂等情况。2组患者手术时间及术中出血量比较差异均无统计学意义（P均> 0.05），见表2。

吲哚菁绿组21例患者肝外胆管全部显像成功，造影成功率为100%（21/21）。能夠为术者提供稳定清晰的图像（图1），并准确判断胆囊管及胆总管的解剖关系，与手术实际情况无偏差，造影准确率为100%（21/21），其中1例患者术中吲哚菁绿胆道造影发现胆囊管解剖变异情况（胆囊管直接汇入右肝管），从而避免右肝管的误伤。吲哚菁绿用药过程中无出现药物过敏现象以及其它药物相关并发症。

三、2组腹腔镜胆囊切除术患者术后并发症比较

2组患者术后均未出现腹腔出血、胆瘘、腹腔感染、伤口感染等并发症。

讨论

吲哚菁绿是一种水溶性分子，进入人体血液循环后与血浆蛋白结合，快速被肝细胞摄取，并以游离形态随胆汁进入胆道，最终经肠道排出体外。它在体内不参与化学反应，且只经胆汁以原形排泄。吲哚菁绿在人体内与蛋白质结合后可以发射荧光，胆汁中的蛋白质成分可与它结合，在近红外光照射下可在840 nm波长处呈现出最佳荧光状态。上个世纪70年代开始人们对它的这一特性有了初步研究[2]。由于840 nm波长的光穿透力较弱，很少被水或蛋白质吸收，故结合了吲哚菁绿的蛋白质可以被红外光摄像机捕捉成像[3]。这一特性使吲哚菁绿被越来越多应用于临床医疗中[4-7]。日本医师最早在手术中应用吲哚菁绿荧光成像技术来显示胆管结构。2009年，国外学者首次报道在腹腔镜胆囊切除手术中应用吲哚菁绿荧光显影技术。

随着腹腔镜胆囊切除术的广泛开展，胆管损伤屡屡见于报道，临床医师逐步认识到胆管损伤也是严重的并发症。80%的医源性胆管损伤来自开腹胆囊切除术或腹腔镜胆囊切除术。据有关统计，胆囊切除术中由于各种原因导致的胆管损伤发生率大概为0.5%。肝外胆管的解剖变异，胆囊三角的炎症粘连导致解剖结构辨认不清，还有手术者的经验水平导致解剖结构判断错误等因素是腹腔镜胆囊切除术术后胆管损伤的关键。

胆管的解剖变异高达50%[1]。而术中胆道造影有助于手术医师正确判断胆管解剖结构，从而减少胆管损伤的发生[8]。目前术中胆管造影常见的方法是X光造影，但它往往需要穿刺胆管注射造影剂，要提前准备C臂X光机，并且需要放射科技术员配合完成，过程繁琐、耗时，还有暴露于射线的风险[9]。本研究中吲哚菁绿组造影成功率为100%，造影准确率亦为100%，其中发现胆管变异1例，吲哚菁绿胆道造影成功帮助我们判断胆管变异情况，从而避免手术误伤。吲哚菁绿是一种近乎无毒的荧光染料，是FDA唯一允许用在人类受试者身上的药物，其进入人体后快速经肝代谢清除，在体内无代谢产物，具有可靠的安全性[10]。吲哚菁绿经外周静脉注入人体后能够快速经胆道排泄，几分钟之内就有含吲哚菁绿的胆汁开始排泄，并持续到注射后6 h。本研究中吲哚菁绿组患者在术前30 min静脉注射吲哚菁绿，术中均获得清晰稳定的胆道图像，患者均未出现不良药物反应。本研究结果还显示，与常规腹腔镜胆囊切除术相比，吲哚菁绿组手术时间并未延长，2组术后并发症比较差异无统计学意义。

吲哚菁绿造影具有安全、无创、准确等优点，但也存在局限性，仅可视距体表5 ～ 10 mm的距离，只适用于浅表位置的结构显影，对于肝门部脂肪较厚或炎症水肿严重的情况，胆道的荧光成像效果明显受影响。

综上所述，腹腔镜胆囊切除术中采用吲哚菁绿荧光造影技术与常规腹腔镜胆囊切除术相比，并不会造成手术时间延长及术后并发症的增加，且在一定程度上帮助术者更好地判断胆道解剖结构，及时发现胆道变异情况，避免胆道损伤的发生。

参 考 文 献

[1] Sable SA， Nagral S， Doctor N. Single-incision laparoscopic cholecystectomy is associated with a higher bile duct injury rate. Ann Surg， 2015，261（3）：e79.

[2] Landsman ML， Kwant G， Mook GA， Zijlstra WG. Light-absorbing properties， stability， and spectral stabilization of indocyanine  green. J Appl Physiol，1976，40（4）：575-583.

[3] Kokudo N， Ishizawa T. Clinical application of fluorescence imaging of liver cancer using indocyanine green. Liver Cancer， 2012，1（1）：15-21.

[4] Wishart GC， Loh SW， Jones L， Benson JR. A feasibility study （ICG-10） of indocyanine green （ICG） fluorescence mapping for  sentinel lymph node detection in early breast cancer. Eur J Surg Oncol，2012，38（8）：651-656.

[5] Okusanya OT， Holt D， Heitjan D， Deshpande C， Venegas O， Jiang J， Judy R， DeJesus E， Madajewski B， Oh K， Wang M， Albelda SM， Nie S， Singhal S. Intraoperative near-infrared imaging can identify pulmonary nodules. Ann Thorac Surg， 2014，98（4）：1223-1230.

[6] Hardesty DA， Thind H， Zabramski JM， Spetzler RF， Nakaji P. Safety， efficacy， and cost of intraoperative indocyanine green angiography compared to intraoperative catheter angiography in cerebral aneurysm surgery. J Clin Neurosci， 2014，21（8）：1377-1382.

[7] Ruscito I， Gasparri ML， Braicu EI，Bellati F， Raio L， Sehouli J， Mueller MD， Panici PB， Papadia A. Sentinel node mapping in cervical and endometrial cancer： indocyanine green versus other conventional dyes-a meta-analysis. Ann Surg Oncol，2016，23（11）：3749-3756.

[8] Stewart L. Iatrogenic biliary injuries： identification， classi-fication， and management. Surg Clin North Am，2014，94（2）：297-310.

[9] Silva AA， Camara CA， Martins A Jr， Teles CJ， Terra JA Jr， Crema E. Intraoperative cholangiography during elective laparoscopic cholecystectomy： selective or routine use？ Acta Cir Bras，2013，28（10）：740-743.

[10] Mohammad I， Stanford C， Morton MD， Zhu Q， Smith MB. Structurally modified indocyanine green dyes. Modification of the polyene linker. Dyes and Pigments， 2013，99（2）：275-283.

（收稿日期：2019-07-18）

（本文編辑：杨江瑜）