PCOS患者IVF/ICSI时应用GnRH-a长方案与拮抗剂方案累积活产率的比较

郭希 陈明晖 乌日汗 沈晓婷 刘洋 钟依平

【摘要】目的比较进行体外受精或卵胞浆内单精子注射（IVF/ICSI）助孕治疗的多囊卵巢综合征（PCOS）患者应用促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）长方案和拮抗剂（GnRH-ant）方案累积活产率的差异。方法收集行IVF/ICSI助孕治疗的PCOS患者临床资料，根据控制性促排卵（COH）方案分为GnRH-a长方案组（281例）和GnRH-ant方案组（249例），比较2组患者的一般资料、COH情况、实验室指标及临床结局。应用多因素Logistic回归分析COH方案与累积活产率的关系。结果与GnRH-a长方案组相比，GnRH-ant方案组女方年龄较小、基础窦卵泡数较多、基础肇酮水平较低、基础雌二醇值较高、促性腺激素（Gn）用量较少、Gn刺激时间较短、人绒毛膜促性腺激素注射日黄体生成素水平及孕酮水平较高（P均<0.05）。2组患者的累积活产率及其他指标比较差异均无统计学意义（P均>0.05）。经校正女方年龄、可利用胚胎数等混杂因素后，COH方案与累积活产率无关（P>0.05）。结论PCOS不孕患者行IVF/ICSI应用GnRH-ant方案可获得与GnRH-a长方案相近的累积活产率，而Gn用药量较少、用药时间较短。

【关键词】多囊卵巢综合征;促性腺激素释放激素激动剂;促性腺激素释放激素拮抗剂;累积活产率

多囊卵巢综合征（PCOS）是育龄期妇女常见的生殖内分泌疾病，以高雄激素血症、稀发排卵或无排卵及卵巢多囊样改变为主要特征，也是无排卵性不孕的主要原因[1]。PCOS患者还常常出现胰岛素抵抗、糖代谢异常等并发症，影响其妊娠结局[2-3]。在控制性促排卵（COH）过程中，PCOS患者往往表现出高反应的特点，易发生卵巢过度刺激综合征（OHSS）[4]。近年的多项研究表明，对于PCOS患者而言，促性腺激素释放激素拮抗劑（GnRH-ant）方案较经典的促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）方案能在获得相近的临床妊娠率、持续妊娠率、活产率的同时，降低OHSS发生率，减少治疗时间，降低治疗费用[5-10]。然而目前并没有研究对PCOS患者使用GnRH-a或GnRH-ant方案的累积活产率进行比较。累积活产率囊括了新鲜周期及冷冻周期的临床结局，为评价辅助生殖技术整体治疗效果的关键指标，是更客观、真实的临床证据。本研究以每取卵周期的累积活产率为主要指标，回顾性分析近年在我院进行体外受精或卵胞浆内单精子注射（IVF/ICSI）助孕治疗的PCOS患者临床治疗特征及结局，旨在探索针对PCOS患者更为经济、有效的促排卵方案。

对象与方法

一、研究对象

收集2013年1月至2017年12月在本中心接受IVF/ICSI治疗的530例PCOS患者临床资料。根据COH方案不同将其分为GnRH-a长方案组（281个周期）和GnRH-ant方案组（249个周期）。本研究符合伦理标准并通过医院医学伦理委员会审查。

二、纳入标准与排除标准

纳入标准：①符合鹿特丹诊断标准的PCOS患者，诊断标准包括月经稀发或无排卵、临床和（或）生化有高雄激素表现、超声检查见卵巢多囊样改变，至少符合上述2项并排除其他疾病（如肾上腺皮质增生、库欣综合征、雄激素分泌肿瘤等）;②使用GnRH-a长方案或者GnRH-ant方案促排卵。排除具备以下任一项者：①行胚胎植人前遗传学诊断/筛查;②一侧卵巢缺如;③取消取卵周期;④冻卵周期;⑤冻精周期。

三、方法

1.治疗方案

GnRH-a长方案：黄体中期应用长效GnRH-a（醋酸曲普瑞林）0.8～1.0mg，或短效GnRH-a（醋酸曲普瑞林）0.05mg或0.10mg进行降调节，降调14d后开始使用促性腺激素（Gn）促排卵，启动剂量由临床医师根据患者的年龄、BMI、基础卵泡刺激素（FSH）、窦卵泡数、抗苗勒管激素（AMH）、既往促排卵巢反应情况等决定，促排卵过程中结合超声卵泡监测和血清激素水平评估卵泡发育情况，调整Gn用量，当有2个及以上卵泡平均直径达到18mm或3个及以上卵泡平均径线超过17mm时，给予人绒毛膜促性腺激素（HCG）扳机。

GnRH-ant方案：于月经第2日或第3日开始使用Gn进行促排卵，在优势卵泡直径≥14mm或血清雌二醇水平≥200pg/ml开始注射GnRH-ant。当有2个及以上卵泡平均直径达到18mm或3个及以上卵泡平均径线超过17mm时，给予HCG扳机。2016年后使用本方案有OHSS风险的患者采用GnRH-a（醋酸曲普瑞林）0.2mg单扳机或者GnRH-a联合小剂量HCG双扳机（醋酸曲普瑞林0.2mg加2000UHCG）。

2组患者均在扳机后36～38 h后行经阴道B超取卵术，取卵日根据患者取卵数、激素水平、内膜情况等决定是否开始采用黄体酮每日40mg肌内注射进行黄体支持。若患者存在OHSS风险、内膜不均、内膜过薄、宫腔积液、孕酮升高等不适宜新鲜胚胎移植的指征则行全胚冷冻。

2.观察指标

包括：①一般资料，如女方年龄、男方年龄、周期数、BMI、不孕年限、不孕类型、受精方式，以及基础窦卵泡数、FSH、黄体生成素（LH）、雌二醇、睾酮;②促排卵周期基本特征，如Gn用量、刺激时间，以及HCG注射日（HCG日）LH、雌二醇、孕酮、卵泡数、内膜厚度、新鲜移植周期及全胚冷冻周期的轻度、中度、重度OHSS发生情况;③实验室及临床结局，如获卵数、成熟卵子数、正常受精数、可利用胚胎数、优质胚胎数;

多囊卵巢综合征（PCOS）是育龄期妇女常见的生殖内分泌疾病，以高雄激素血症、稀发排卵或无排卵及卵巢多囊样改变为主要特征，也是无排卵性不孕的主要原因[1]。PCOS患者还常常出现胰岛素抵抗、糖代谢异常等并发症，影响其妊娠结局[2-3]。在控制性促排卵（COH）过程中，PCOS患者往往表现出高反应的特点，易发生卵巢过度刺激综合征（OHSS）[4]。近年的多项研究表明，对于PCOS患者而言，促性腺激素释放激素拮抗剂（GnRH-ant）方案较经典的促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）方案能在获得相近的临床妊娠率、持续妊娠率、活产率的同时，降低OHSS发生率，减少治疗时间，降低治疗费用[5-10]。然而目前并没有研究对PCOS患者使用GnRH-a或GnRH-ant方案的累积活产率进行比较。累积活产率囊括了新鲜周期及冷冻周期的临床结局，为评价辅助生殖技术整体治疗效果的关键指标，是更客观、真实的临床证据。本研究以每取卵周期的累积活产率为主要指标，回顾性分析近年在我院进行体外受精或卵胞浆内单精子注射（IVF/ICSI）助孕治疗的PCOS患者临床治疗特征及结局，旨在探索针对PCOS患者更为经济、有效的促排卵方案。

对象与方法

一、研究对象

收集2013年1月至2017年12月在本中心接受IVF/ICSI治疗的530例PCOS患者临床资料。根据COH方案不同将其分为GnRH-a长方案组（281个周期）和GnRH-ant方案组（249个周期）。本研究符合伦理标准并通过医院医学伦理委员会审查。

二、纳入标准与排除标准

纳入标准：①符合鹿特丹诊断标准的PCOS患者，诊断标准包括月经稀发或无排卵、临床和（或）生化有高雄激素表现、超声检查见卵巢多囊样改变，至少符合上述2项并排除其他疾病（如肾上腺皮质增生、库欣综合征、雄激素分泌肿瘤等）;②使用GnRH-a长方案或者GnRH-ant方案促排卵。排除具备以下任一项者：①行胚胎植人前遗传学诊断/筛查;②一侧卵巢缺如;③取消取卵周期;④冻卵周期;⑤冻精周期。

三、方法

1.治疗方案

GnRH-a长方案：黄体中期应用长效GnRH-a（醋酸曲普瑞林）0.8～1.0mg，或短效GnRH-a（醋酸曲普瑞林）0.05mg或0.10mg进行降调节，降调14d后开始使用促性腺激素（Gn）促排卵，启动剂量由临床医师根据患者的年龄、BMI、基础卵泡刺激素（FSH）、窦卵泡数、抗苗勒管激素（AMH）、既往促排卵巢反应情况等决定，促排卵过程中结合超声卵泡监测和血清激素水平评估卵泡发育情况，调整Gn用量，当有2个及以上卵泡平均直径达到18mm或3个及以上卵泡平均径线超过17mm时，给予人绒毛膜促性腺激素（HCG）扳机。

GnRH-ant方案：于月经第2日或第3日开始使用Gn进行促排卵，在优势卵泡直径≥14mm或血清雌二醇水平≥200pg/ml开始注射GnRH-ant。当有2个及以上卵泡平均直径达到18mm或3个及以上卵泡平均径线超过17mm时，给予HCG扳机。2016年后使用本方案有OHSS風险的患者采用GnRH-a（醋酸曲普瑞林）0.2mg单扳机或者GnRH-a联合小剂量HCG双扳机（醋酸曲普瑞林0.2mg加2000UHCG）。

2组患者均在扳机后36～38 h后行经阴道B超取卵术，取卵日根据患者取卵数、激素水平、内膜情况等决定是否开始采用黄体酮每日40mg肌内注射进行黄体支持。若患者存在OHSS风险、内膜不均、内膜过薄、宫腔积液、孕酮升高等不适宜新鲜胚胎移植的指征则行全胚冷冻。

2.观察指标

包括：①一般资料，如女方年龄、男方年龄、周期数、BMI、不孕年限、不孕类型、受精方式，以及基础窦卵泡数、FSH、黄体生成素（LH）、雌二醇、睾酮;②促排卵周期基本特征，如Gn用量、刺激时间，以及HCG注射日（HCG日）LH、雌二醇、孕酮、卵泡数、内膜厚度、新鲜移植周期及全胚冷冻周期的轻度、中度、重度OHSS发生情况;③实验室及临床结局，如获卵数、成熟卵子数、正常受精数、可利用胚胎数、优质胚胎数;④妊娠结局，如累积活产率（首次活产数/总取卵周期数），如患者失访或随访至最后1个周期仍未移植完所有胚胎且未活产者则予排除。

四、统计学处理

采用SPSS 20.0分析数据。计量资料经Shapiro-Wilk检验均为非正态分布，以中位数（上、下四分位数）表示，2组间比较采用Wilcoxon秩和检验;计数资料以率表示，其中无序分类资料组间比较采用了检验，等级资料组间比较采用Wilcoxon秩和检验。累积活产率与其他临床资料的相关性应用Logistic回归分析（Enter法）。P<0.05为差异有统计学意义。

结果

一、GnRH-a长方案组和GnRH-ant方案组患者的一般资料比较

与GnRH-a长方案组相比，GnRH-ant方案组的女方年龄较低、基础窦卵泡数较多、基础雌二醇水平较高、基础睾酮水平较低（P均<0.05）。2组的男方年龄、周期数、BML不孕年限、不孕类型、受精方式、基础FSH、LH等指标差异均无统计学意义（P均>0.05），见表1。

二、GnRH-a长方案组和GnRH-ant方案组患者的促排卵周期基本特征比较

与GnRH-a长方案组相比，GnRH-ant方案组的Gn用量较少、Gn刺激时间较短、HCG日LH及孕酮水平较高（P均<0.05）。2组的HCG日雌二醇水平、HCG日卵泡总数、HCG日内膜厚度、新鲜移植周期及全胚冷冻周期OHSS发生率比较差异均无统计学意义（P均>0.05），见表20但GnRH-ant方案组OHSS发生率在新鲜移植周期和全胚冷冻周期均高于GnRH-a长方案组。其中GnRH-a长方案组新鲜移植周期1例发生重度OHSS;GnRH-ant方案组新鲜移植周期1例发生轻度OHSS、2例发生中度OHSS、1例发生重度OHSS，全胚冷冻周期3例发生轻度OHSS。GnRH-ant方案组7例OHSS病例中，1例轻度OHSS患者使用GnRH-a联合小剂量HCG双扳机，其余病例均为使用HCG扳机。

三、GnRH-a长方案组和GnRH-ant方案组患者的实验室及临床结局比较

2组患者的获卵数、成熟卵子数、正常受精数、可利用胚胎数、优质胚胎数和累积活产率比较差异均无统计学意义（P均>0.05），其中GnRH-ant方案组的累积活产率（71.9%）略高于GnRH-a长方案组（69.8%），见表3。

四、累积活产率的多因素Logistic回归分析

多因素Logistic回归分析显示促排卵方案与累积活产率无关（OR=1.089，P=0.748），可利用胚胎数是影响累积活产率的重要因素（OR= 1.736，P<0.05），见表4。

讨论

GnRH-ant通过与内源性GnRH竞争结合受体，快速达到可逆的垂体降调节作用，无“一过性升高”效应。较GnRH-a长方案，GnRH-ant方案的用药时间短、用药剂量低，且没有卵巢囊肿、低雌激素等不良反应，患者依从性好[11]。另外，GnRH-ant促排卵周期中可采用GnRH-a代替HCG诱发排卵，可减少OHSS的发生[12]。自GnRH-ant方案应用于辅助生殖技术以来，多项研究对GnRH-ant方案与GnRH-a方案进行比较。Orvieto等[13]于2006年的一项研究表明，GnRH-ant方案的临床妊娠率低于GnRH-a方案。其在2008年的研究显示，不孕症患者应用GnRH-a方案的HCG日子宫内膜更厚，新鲜移植周期妊娠率更高，提示使用GnRH-a方案子宫内膜容受性更好[14]。Lambalk等[8]也认为，正常反应人群组使用GnRH-ant方案持续妊娠率更低。然而，Toftager等[15]进行的一项随机对照研究表明，应用GnRH-ant方案的累积活产率（34.1%）与GnRH-a方案（31.2%）比较差异无统计学意义。另外一项分析也显示在正常反应人群中，GnRH-ant方案虽然获卵数、胚胎数更少，但临床妊娠率、活产率与GnRH-a方案比较差异无统计学意义[16]。

PCOS患者作為生殖内分泌异常的一类人群，由于其基础窦卵泡数多，促排卵过程较难把控。如何选用合适的方案在获得足够优质胚胎使患者受孕的同时，降低OHSS风险，减轻患者的负担成为临床医师关注的焦点。虽然有研究提出PCOS患者应用GnRH-a长方案可获得更高的获卵数、成熟卵子数及更厚的子宫内膜[7，17]。但2008年一项随机对照研究显示，正常体质量的PCOS患者使用GnRH-ant方案和GnRH-a方案的种植率、妊娠率、活产率相近[18]。有学者进行荟萃分析也显示，PCOS组及卵巢低反应组使用GnRH-a方案和GnRH-ant方案的临床妊娠率、持续妊娠率及活产率没有差异，但可减少PCOS患者OHSS发生率[8，19-20]。

本研究对PCOS患者使用GnRH-ant方案的有效性进行了分析，结果PCOS患者使用GnRH-ant方案能获得与GnRH-a长方案相近的临床结局：获卵数、成熟卵子数、正常受精数、可利用胚胎数、优质胚胎数、累积活产率均没有显著差异。而且GnRH-ant的累积活产率（71.9%）略高于GnRH-a长方案组（69.8%）。同时采用GnRH-ant方案，患者治疗时间短，返院次数少，Gn用量低，在减轻患者经济负担的同时节约了医疗资源。本研究多因素Logistic回归分析结果也表明，在排除其他因素干扰的情况下，PCOS患者使用GnRH-ant方案可获得与GnRH-a长方案相近的累积活产率，可利用胚胎数是影响累积活产率的重要因素（OR=1.736，95%CI 1.472～2.048）。这与2018年一项回顾性研究结论一致：可利用胚胎数影响累积活产率，高反应人群使用GnRH-ant方案或GnRH-a方案其累积活产率没有差异[21。

值得关注的是，本研究中虽然OHSS发生率在GnRH-ant组和GnRH-a长方案组间比较差异无统计学意义，但GnRH-ant组OHSS的发生率无论在新鲜移植周期还是在全胚冷冻周期均高于GnRH-a长方案组。回顾患者资料，可能是使用GnRH-ant方案的患者更年轻、基础窦卵泡数更多，更易激发OHSS所致。同时本研究中大部分的OHSS及全部重度OHSS病例均发生在新鲜移植周期，这与胚胎移植后持续的HCG暴露有关。本研究仅有1例轻度OHSS患者使用GnRH-a联合小剂量HCG双扳机，其余患者均为使用HCG扳机。

OHSS是辅助生殖技术的严重并发症，可危及患者生命。有研究表明GnRH-ant方案采用GnRH-a单扳机+全胚冷冻策略可降低OHSS的发生率[22]。但Borges等[23]指出GnRH-a单扳机可能会影响卵子成熟。近年有研究提出，GnRH-a联合小剂量HCG双扳机可在降低OHSS发生率的同时不影响卵子成熟[24-25]。由于本研究以累积活产率为主要指标，故选择较早期的临床资料进行研究，而本单位GnRH-ant方案在早期仍以HCG扳机为主，这是导致本研究中GnRH-ant方案OHSS发生率较高的另一重要原因。本单位已在后期对有OHSS风险的患者积极采用GnRH-a单扳机、GnRH-a联合小剂量HCG双扳机、全胚冷冻等策略避免OHSS的发生。

综上所述，PCOS患者使用GnRH-ant方案可获得与GnRH-a长方案相近的累积活产率，而Gn用药剂量较少，且用药时间较短。但由于GnRH-ant方案并不能完全避免OHSS的发生，临床工作者仍应密切关注患者的情况以采取合适的策略预防OHSS的发生。

参考文献

[1]Conway G，Dewailly D，Diamanti-Kandarakis E，Escobar-Morreale HF，Franks S，Gambineri A，Kelestimur F，Macut D，Micic D，Pasquali R，Pfeifer M，Pignatelli D，Pugeat M，YildizBO：ESE PCOS Special Interest Group.The polycystic ovarysyndrome：a position statement from the European Society ofEndocrinology.Eur J Endocrinol，2014，171（4）：P1-P29.

[2]熊冬梅，李蓉，许良智.多囊卵巢综合征胰岛素抵抗的发生机制研究进展.新医学，2006，37（6）：413-414.

[3]梁海英，黄晓晖，丁勇利，宋绿茵.青春期和成年期多囊卵巢综合征胰岛素抵抗情况分析.新医学，2009，40（6）：376-378.

[4]Swanton A，Storey L，McVeigh E，Child T.IVF outcome inwomen with PCOS，PCO and normal ovarian morphology.For JObstet Gynecol Reprod Biol，2010，149（1）：68-71.

[5]Lainas TG，Sfontouris IA，Zorzovilis IZ，Petsas GK，LainasGT，Alexopoulou E，Kolibianakis EM.Flexible GnRH antago-nist protocol versus CnRH agonist long protocol in patientswith polycystic ovary syndrome treated for IVF：a prospectiverandomised controlled trial（RCT）.Hum Reprod，2010，25（3）683-689.

[6]Kaur H，Krishna D，Shetty N，Krishnan S，Srinivas M，RaoKA.A prospective study of GnRH long agonist versus flexibleGnRH antagonist protocol in PCOS：Indian experience.J HumReprod Sci，2012，5（2）：181-186.

[7]Trenkic M，Popovic），Kopitovic V，Bjelica A，ZivadinovicR，Pop-Trajkovic S.Flexible GnRH antagonist protocol vs.longGnRH agonist protocol in patients with polycystic ovary syndrometreated for IVF：comparison of clinical outcome and embryoquality.Ginekol Pol，2016，87（4）：265-270.

[8]Lambalk CB，Banga FR，Huirne JA，Toftager M，Pinborg A，Homburg R，van der Veen F，van Wely M.GnRH antagonistversus long agonist protocols in IVF：a systematic review andmeta-analysis accounting for patient type.Hum Reprod Update，2017，23（5）：560-579.

[9]Onofriescu A，Bors A，Luca A，Holicov M，Onofriescu M，Vul-poi C.GnRH antagonist IVF protocol in PCOS.Cuff Health Sci J，2013，39（1）：20-25.

[10]Kim CH，Moon JW，Kang HJ，Ahn JW，Kim SH，Chae HD，Kang BM.Effectiveness of GnRH antagonist multiple doseprotocol applied during early and late follicular phase comparedwith GnRH agonist long protocol in non-obese and obese patientswith polycystic ovary syndrome undergoing IVF/ICSI.Clin ExpReprod Med，2012，39（1）：22-27.

[11]Toftager M，Sylvest R，Schmidt L，Bogstad J，Lessl K，Praetorius L，Zedeler A，Bryndorf T，Pinborg A.Quality of lifeand psychosocial and physical well-being among 1，023 womenduring their first assisted reproductive technology treatment：secondary outcome to a randomized controlled trial comparinggonadotropin-releasing hormone（GnRH）antagonist and CnRHagonist protocols.Fertil Steril，2018，109（1）：154-164.

[12]Kasum M，Oreskovic S，Franulic D，Cehic E，Lila A，Vujic G，Grgic F.Current medical strategies in the prevention of ovarianhyperstimulation syndrome.Acta Clin Croat，2017，56（1）：133-142.

[13]Orvieto R，Rabinson J，Meltzer S，Homburg R，Anteby E，Zohav E.GnRH agonist versus GnRH antagonist in ovarian stim-ulation：is the emperor naked？ Clin Exp Obstet Gynecol，2006，33（4）：197-199.

[14]Orvieto R，Meltzer S，Rabinson J，Zohav E，Anteby EY，Nahum R.GnRH agonist versus CnRH antagonist in ovarian stimulation：the role of endometrial receptivity.Fertil Steril，2008，90（4）：1294-1296.

[15]Toftager M，Rogstad J，Lessl K，Praetorius L，Zedeler A，Bry-ndorf T，Nilas L，Pinborg A.Cumulative live birth rates afterone ART cycle including all subsequent frozen-thaw cycles in1050 women：secondary outcome of an RCT comparing GnRH-antagonist and GnRH-agonist protocols.Hum Reprod，2017，32（3）：556-567.

[16]Wang R，Lin S，Wang Y，Qian W，Zhou L.Comparisons ofGnRH antagonist protocol versus GnRH agonist long protocol inpatients with normal ovarian reserve：a systematic review andmeta-analysis.PLoS One，2017，12（4）：e0175985.

[17]Haydardedeoglu B，Kilicdag EB，Parlakgumus AH，ZeynelogluHB.IVF/ICSI outcomes of the OCP plus GnRH agonist protocolversus the OCP plus GnRH antagonist fixed protocol in womenwith PCOS：a randomized trial.Arch Gynecol Obstet，2012，286（3）：763-769.

[18]Kurzawa R，Ciepiela P，Baczkowski T，Safranow K，BrelikP.Comparison of embryological and clinical outcome in GnRHantagonist vs.GnRH agonist protocols for in vitro fertilizationin PCOS non-obese patients.A prospective randomized study.JAssist Reprod Genet，2008，25（8）：365-374

[19]Kollmann M，Martins WP，Lima ML，Craciunas L，NastriCO，Richardson A，Raine-Fenning N.Strategies for improvingoutcome of assisted reproduction in women with polycystic ovarysyndrome：systematic review and meta-analysis.UltrasoundObstet Gynecol，2016，48（6）：709-718.

[20]Lin H，Li Y，Li L，Wang W，Yang D，Zhang Q.Is a GnRHantagonist protocol better in PCOS patients？ A meta-analysis ofRCTs.PLoS One，2014，9（3）：e91796.

[21]吳春香，张婷，舒黎，黄洁，刁飞扬，丁卫，高彦，王炜，冒韵东，崔毓桂，刘嘉茵.每取卵周期的累积活产率在IVF/ICSI妊娠结局评估中的价值.中华妇产科杂志，2018、53（3）：160-166.

[22]Atkinson P，Koch J，Ledger WL.GnRH agonist trigger and afreeze-all strategy to prevent ovarian hyperstimulation syndrome：a retrospective study of OHSS risk and pregnancy rates.Aust N ZJ Obstet Gynaecol，2014，54（6）：581-585.[23]Borges E Jr，Braga DP，Setti AS，Vingris LS，Figueira RC，Iaconelli A Jr.Strategies for the management of OHSS：resultsfrom freezing-all cycles.JBRA Assist Reprod，2016，20（1）：8-12.

[24]杨硕，何艺磊，梁靓，李蓉，陈新娜，甄秀梅，王丽娜，王海燕，马彩虹，刘平，乔杰.促性腺激素释放激素激动剂联合低剂量人绒毛膜促性腺激素扳机在高反应患者体外受精治疗中的应用.中华生殖与避孕杂志，2018，38（3）：181-185.

[25]李赛姣，周丹妮，尹太郎，徐望明，谢青贞，程丹，杨菁.GnRH激动剂联合小剂量HCG双扳机对PCOS患者IVF-ET临床结局的影响.生殖医学杂志，2017，26（10）：978-982.

（收稿日期：2019-01-15）

（本文编辑：林燕薇）

DOI：10.3969/j.issn.0253-9802.2019.05.007

基金项目：国家自然科学基金青年项目（81601239）

作者单位：510080 广州，中山大学附属第一医院生殖医学中心

通信作者，钟依平，E-mail：zypdoctor@126.com