集束化护理对实施风险管理的急诊重症脑卒中患者的效果

颜旭美

(四川省彭州市人民医院 护理部, 四川 彭州, 611930)

重症脑卒中是一种急诊常见急危重症，病情凶险且进展迅速，易导致患者出现严重功能残疾乃至死亡[1]。集束化护理是一种由多种护理措施所组成的集合性护理策略，是一种在循证护理基础上为患者提供针对性风险干预措施，以改善其临床结局[2]。当前，集束化护理已在多种慢性感染性疾病中得到应用，如血液感染、呼吸机相关性肺炎等，并取得十分积极的临床效果。本研究以120例急诊重症脑卒中患者为观察对象，分析集束化护理在此类疾病中的应用价值，为重症脑卒中患者护理方案的制定提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年8月—2019年2月本院急诊所收治重症脑卒中患者120例，按照就诊时间将其分为观察组(2018年6月—2019年2月)和对照组(2017年8月—2018年5月)。观察组60例，男35例，女25例; 年龄55～84岁，平均(62.1±6.8)岁; 入院时平均 美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分为(23.9±3.3)分; 脑出血33例，脑梗死27例。对照组60例，男39例，女21例，年龄51～82岁，平均(61.3±6.5)岁; 入院时平均NIHSS评分为(23.6±3.0)分; 脑出血36例，脑梗死24例。2组患者一般资料无显著差异(P>0.05)。

纳入标准: ① 经颅脑CT检查确诊为重症脑卒中，且符合《中国重症脑血管病管理共识2015》[3]中相关诊断标准。② 急性发病期，发病时间不足72 h; ③ 入院时NIHSS评分在17分以上; ④ 患者家属完全知情同意。排除标准: ① 直接进入溶栓通道接受介入治疗者; ② 合并严重心、肝、肾功能障碍及凝血功能障碍、血管畸形、肿瘤等全身疾病者。

1.2 方 法

对照组患者行常规护理，包括持续生命体征监测、皮肤与呼吸道状态检查、卧床静养等。观察组患者行集束化护理，具体内容如下。

1.2.1 神经功能恶化危险因素的集束化护理[4]。① 患者入院后: 进行格拉斯哥评分，根据意识障碍程度进行评估。② 生理功能监测: 对患者呼吸、血压、脉搏、血氧饱和度、体温等生命体征变化严密监测。对于极高危者每隔15 min进行1次记录，每隔30 min进行各指标变化趋势图的绘制，注意观察患者呼吸节律、深度和频率，以及时发现病理性呼吸形态。③ 气道管理: 对于存在意识障碍者将其头部向一侧偏置，避免痰液阻塞气道或呕吐物误吸; 如患者出现鼾症样呼吸或血氧饱和度不足94%, 则留置口咽通气道，并在床边配置相关器械，随时准备对患者进行气管插管; 对于行机械通气患者，应注意观察患者气道是否存在痰液，并及时吸痰。④ 体温管理: 每隔4 h对患者进行1次体温测量，对于37.5 ℃以上者应给予其冰袋、降温贴等物理降温措施, 38 ℃以上患者应采用冰帽或冰毯措施进行降温。⑤ 循环管理: 对患者血压、心率变化密切监测，每隔30 min监测1次，对患者脉压差、脉搏变化进行记录并绘制曲线图，并注意观察患者心电图是否出现室性期前收缩或心房颤动等不良征象。

1.2.2 不良刺激集束化护理[5-6]。① 体位管理: 患者平卧并抬高床头约30 °, 侧卧者床头抬高约15 °, 在进行体位更换或搬动时，应按照简化轴线法进行翻身，避免引起Valsalva动作。② 排泄管理: 对患者每小时排尿情况进行记录，对其腹部体征进行评估，以及时发现尿潴留，留置导尿管者应对每小时尿量进行记录。如患者存在无尿或少尿症状，应及时进行原因排查并配合医生进行针对性处理。③ 皮肤护理: 对于失禁患者应及时对尿垫进行更换，并使用温水清洁会阴部，必要时可留置导尿管; 使用血压测量保护套对上臂皮肤进行保护，以减少血压测量时皮肤所受压力，避免引起皮肤损伤，同时每隔2 h对保护套松解1次，对皮肤状态进行检查。④ 惊厥躁动管理：如患者存在躁动表现，则对其进行有效约束，包括四肢约束带和胸部约束带固定，同时加强对约束部位皮肤状态的观察; 积极查找躁动原因，及时消除不良刺激，如疼痛、尿潴留、电解质紊乱等。

1.3 观察指标

短期预后不良事件: 采用美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分对患者短期预后不良事件进行评估，其中NIHSS评分增加幅度≥18%以上视为短期预后恶化, <18%视为无变化。高风险事件: 对2组患者住院期间误吸、气道梗阻、呼吸衰竭等高风险事件的发生情况进行观察记录。安全态度: 采用《中文修订版安全态度调查问卷》[7]对2组护理人员实施干预前后期安全态度得分情况进行评估。

1.4 统计学方法

2 结 果

2.1 短期预后

观察组患者在转归前或入院24 h后共计发生短期预后不良事件17例，其中恶化6例，无变化8例，死亡3例; 对照组共33例，其中恶化11例，无变化15例，死亡7例。观察组患者短期预后不良事件发生率为28.33%, 显著低于对照组的55.00%, 差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2 高风险事件

观察组患者护理期间共出现高风险事件6例，其中脑疝3例，躁动1例，呼吸衰竭2例，气道梗阻1例; 对照组共17例，包括脑疝6例，躁动、皮损各2例，呼吸衰竭5例，气道梗阻2例。观察组患者高风险事件发生率为10.00%, 显著低于对照组的28.33%, 差异具有统计学意义(P<0.05)。

2.3 护理安全态度

实施集束化护理后，观察组患者在压力认知、满意度、工作条件、管理认知、安全氛围、团队协作的护理安全态度6个维度评分均显著高于实施前，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 观察组集束化护理实施前后护理安全态度评估结果

与实施前比较, *P<0.05。

3 讨 论

脑卒中是一种严重的脑血管疾病，具有较高的致残率和致死率，严重威胁居民的生命健康[6, 8]。目前，临床主要根据患者发病时脑血肿大小对其严重程度进行评估，其中血肿大小30 mL以上者则视为重症脑卒中[9]。重症脑卒中患者多存在严重神经功能损害，病情发展迅速[10-11], 易出现循环系统、呼吸系统等多系统功能障碍。因此，探讨如何在急诊中对此类患者实施有效护理干预，以增强急诊重症脑卒中的风险管理效果具有十分重要的意义。

当前，临床对于急诊重症脑卒中的护理措施研究主要集中在抢救缓解，而对于留观阶段患者的风险防范及管理尚无全面的护理方案[12]。集束化护理是一种综合性护理方案，其核心为在循证护理的理念基础上结合相关文献、资料对重症脑卒中护理过程中各种高危风险因素进行总结评估，从而制定针对性护理措施[13-14]。本研究中通过针对性病情观察和危重信号的早期识别，并及时发现患者生命体征变化和各种不良因素给与及时处理，以最大限度保证重症脑卒中患者的生命体征平稳和病情稳定。本研究显示，观察组患者短期预后不良事件发生率、各种风险事件发生率显著低于对照组，表明对急诊重症脑卒中患者实施集束化护理可有效预防各类不良因素和风险事件，对于维持此类患者病情平稳，避免病情持续恶化具有十分积极的作用。

安全态度可用以评估护理人员对患者安全状态的重视程度。集束化护理方案从早期危险因素识别、针对性病情观察、不良刺激消除3方面帮助护理人员提升其操作技能、理论水平、应变能力，在实施过程中护理人员的理论知识和护理操作水平均得到有效提高，从而推动其安全态度的提升[15-18]。本研究显示，观察组患者在应用集束化护理后其安全态度评分均显著高于护理前，表明对急诊重症脑卒中患者实施集束化护理可有效推动科室护理人员安全态度的增强，对于提高科室护理质量具有十分重要的意义。

综上所述，对急诊重症脑卒中患者实施集束化护理，可有效预防风险事件并减少不良刺激发生率，对于增强护理人员的安全态度，提高科室护理质量具有十分积极的作用。