老年腹腔镜结直肠癌腹腔镜中转开腹手术对患者短期预后的影响

李继红 王建军

据WHO估计到2025年全球老年人将占地球总人口的10.4%[1]。结直肠癌是世界范围排名第三位的恶性肿瘤，随着老龄化进程的加快，老年结直肠癌患者的比重也将越来越大[2]。老年患者由于适应力和免疫力下降、机体不稳定性增加，一旦发生应激状况，病情迅速恶化，出现多器官功能下降甚至衰竭且常常伴有各类基础疾病，手术难度较大[3]。因此，本文研究了老年腹腔镜结直肠癌患者腹腔镜中转开腹手术对患者的短期预后影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2015年3月至2018年3月在我院行结直肠癌手术的109例老年患者的临床资料进行回顾性分析。按照手术方式不同分为3组，A组为腹腔镜组、B组为开腹组、C组为腹腔镜中转开腹组，其中腹腔镜中转开腹为腹腔镜手术过程中发现肿瘤在腹腔镜下黏连等导致不能切除或切缘不充分或出于对患者的安全考虑而转为开腹手术。A组61例，男性33例，女性28例；年龄65～70岁，平均(67.25±2.13)岁；SAS分级：1级11例，2级42例，3级8例。B组30例，男性16例，女性14例；年龄66～70岁，平均(68.31±1.25)岁；SAS分级：1级6例，2级19例，3级5例。C组18例，男性10例，女性8例；年龄65～78岁，平均(67.01±1.64)岁；SAS分级：1级4例，2级10例，3级4例。两组患者一般资料无显著性差异(P>0.05)。

纳入标准：①年龄≥65岁；②术前经肠镜检查和活检确诊为结直肠癌；③病例资料完整。排除标准：①术前评估存在远处转移者；②合并严重心肺疾病者；③既往术后再复发者。

1.2 方法

所有患者术前均按照常规方法进行肠道准备，均采用全身麻醉，选择合理的体位进行手术。腹腔镜手术：脐孔处设置为观察孔，其余操作孔按照肿瘤位置进行调整，术中CO2气腹压维持在10～12 mmHg。按照结直肠系膜完整切除原则进行肿瘤切除，游离相应血管，予以夹闭、切断，行区域淋巴结清扫，游离完肠管后取小切口在体外切除、吻合。开腹手术：按照常规开腹结直肠系膜切除术操作原则进行手术。腹腔镜中转开腹：切口按照患者的具体情况进行调整，其余操作同开腹手术。各组患者均有同一组高年资医师进行手术。

1.3 观察指标

①分析中转开腹的原因并比较各组患者围术期相关指标，包括手术时间、术中出血量、排气时间、排便时间、恢复进食时间和住院时间。②比较各组术后并发症发生情况，包括切口感染、吻合口瘘、吻合口出血、肠梗阻、二次手术、腹腔感染、肺部感染。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 腹腔镜中转开腹的原因分析及各组患者围术期相关指标比较

18例腹腔镜中转开腹手术的患者中，肿瘤侵袭周围组织发生黏连7例，肠管水肿3例，肿瘤体积大、位置固定5例，腹腔镜操作困难3例。

B组的手术时间最短，C组的手术时间最长，A组手术时间介于B组和C组之间，三组比较均有显著性差异(P<0.05)；A组的术中出血量、排气时间、排便时间、恢复进食时间和住院时间均显著短于B组和C组，而B组和C组比较无统计学差异(P>0.05)，见表1。

表1 各组患者围术期相关指标比较

注：a为与A组相比，P<0.05；b为与B组相比，P<0.05。

2.2 各组术后并发症发生情况比较

A组患者的切口感染和腹腔感染发生率显著低于B组和C组(P<0.05)，而B组和C组相比无统计学差异(P>0.05)；三组吻合口瘘、吻合口出血、肠梗阻、2次手术和肺部感染相比均无统计学差异(P>0.05)，见表2。

3 讨论

本研究18例腹腔镜中转开腹手术的患者中，肿瘤侵袭周围组织发生黏连7例，肠管水肿3例，肿瘤体积大、位置固定5例，腹腔镜操作困难3例。老年患者一般病程较长，结直肠易与周围组织和脏器形成黏连，且炎症重，解剖结构不清晰[4-5]。另外，老年患者大部分血管硬化，弹性较差、脆性较高，术中动作不轻柔易发生难以控制的出血。且大部分合并基础疾病，病史不清晰或不典型均可导致漏诊和误诊。腹腔镜结直肠癌手术对手术医师的操作水平要求较高，当患者炎症重，解剖层次不清晰，未能明确解剖结构关系的情况下贸然使用肽夹会导致损伤。电凝钩距离周围组织太近会导致周围组织和脏器热损伤[6]。手术过程中操作不轻柔、电刀摆动幅度过大等均会导致医源性损伤，均为腹腔镜中转开腹的原因。

表2 各组术后并发症发生情况比较(例，%)

注：a为与A组相比，P<0.05。

本研究显示，腹腔镜手术组手术时间最长，开腹组最短，中转开腹组介于两者之间。腹腔镜手术组患者的术中出血量、排气时间、排便时间、恢复进食时间、住院时间、切口感染和腹腔感染发生率均显著低于开腹组和中转开腹组，而开腹组和中转开腹组没有显著差异。提示腹腔镜手术患者的手术效果和预后较好，而开腹手术和中转开腹手术对患者的短期预后效果相当。中转开腹虽然手术时间较开腹手术长、术中建立了CO2气腹，可能会影响患者的心肺功能，如中心静脉压升高、增加下肢深静脉血栓发生的风险等，但通过术中血气和术后凝血的检测并不影响手术效果和增加患者并发症的发生[7]。腹腔镜手术是老年结直肠癌患者的最佳选择，可显著提高患者的短期预后，加快患者的康复，对于没有手术禁忌的患者应积极开展腹腔镜手术，而腹腔镜中转开腹也不会对老年患者产生太大的影响。

为降低老年患者腹腔镜中转开腹的发生可采取一些预防措施：①腹腔镜手术应由经验丰富的医师实施或指导手术，严格按照手术规范进行操作，避免不必要的损害。②老年患者血管硬、弹性差，手术过程应尽量轻柔，避免意外出血，一旦出血应尽快吸尽血液并止血。③病程较长的老年患者，应尽量全面明确病史，必要时进行相关检查，避免漏诊误诊，同时要严格按照腹腔镜手术适应症确定手术方式[8]。通过以上措施尽可能降低腹腔镜手术患者中转开腹的发生，减轻患者的经济负担。对于术前评估腹腔镜手术有困难的患者应积极准备，争取成功进行腹腔镜手术治疗。

综上所述，老年结直肠癌患者行腹腔镜手术临床效果较好，腹腔镜中转开腹手术与开腹手术的短期预后相当，并未对老年患者造成更大的影响。临床对老年患者应尽量行腹腔镜手术，且采取一定措施降低中转开腹的发生。