屈光参差性远视弱视儿童的视网膜OCT分析

闫丽娟，吉昂

北京市海淀医院眼科（北京大学第三医院海淀院区），北京 100080

中高度远视，是指远视屈光度数大于等于3D以上，因其容易导致弱视及调节性内斜视，成为临床中最常见的弱视之一。弱视是儿童较常见的眼病，越早发现，给予合适的治疗，疗效越好，是影响儿童青少年身心健康的一种社会问题。长期以来，临床以视力作为衡量弱视疗效的金标准，按照2011年中华医学会眼科分会斜视与小儿眼科学组修订的弱视诊断专家共识中指出，诊断弱视时，应注意年龄因素，且尚需补充具有可操作性的参考数据或指南[1]。

随着婴幼儿视力筛查的逐步开展，仪器设备及治疗技术等各方面科学技术的不断扩充与完善，人们对弱视的结构和功能的认识更加深入和细微，综合多学科研究优势,给予临床研究及治疗设立可靠的观察及研究项目及标准，对儿童弱视的诊治提供新思路和方向。许多年来，弱视被认为是视觉系统异常，而组织结构的原因不明。光学相干断层扫描(optical coherene tomography,OCT)开启了弱视病因学的新篇章，并强调弱视眼的视网膜形态学异常。Elena Avram分析了19篇关于弱视眼的黄斑厚度，视神经变化，以及脉络膜厚度的文献。发现结果变异很大，黄斑和脉络膜厚度变化似乎比视神经受累常见[2]。OCT采用近红外光扫描断层成像技术，能定量地测量视网膜神经纤维层厚度 （retinal nerve fiber layer,RNFL），黄斑中心凹的厚度，具有非接触性、重复性好、可靠性高、快捷方便等特点，是一种可靠的影像学技术。

该研究采用海德堡频域OCT，测量中高度远视及弱视儿童的视网膜神经纤维层（RNFL）厚度，及黄斑中心凹厚度。NIDKO生物测量眼轴及角膜曲率，并与正常儿童眼作比较，研究中高度远视及弱视儿童的黄斑及视盘RNFL变化。2015年1月—2018年11月在北京市海淀医院眼科就诊的65位儿童。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择在北京市海淀医院眼科就诊的65个儿童，可配合所要求进行的检查项目，无其他全身异常疾病。所有患儿均检查视力、屈光度数（12岁以下用1%阿托品眼用凝胶验光,12岁以上用复方托吡卡胺滴眼液）、眼球运动及眼位，眼前节及眼底检查。受检眼阿托品散瞳验光后需满足大于等于+3.00D，散光度数小于等于1/3球镜，并换算成等值球镜。正常对照组选择等值球镜绝对值小于2D，散光小于1D，矫正视力为1.0。均除外合并斜视、屈光间质混浊、眼底异常等其它眼科疾病者。分为以下3组,A组屈光参差性远视弱视组：35只眼，根据年龄3～5岁矫正视力小于等于0.5,6岁以上矫正视力小于等于0.7的患者，双眼屈光参差大于等于+1.5D。B组单纯远视组：30只眼，3～5岁矫正视力大于等于0.6,6岁以上矫正视力大于等于0.8的患者。C组正常对照组：20只眼，该组选择等值球镜绝对值小于2D，矫正视力大于等于1.0的正常儿童。该研究所选病例已经过患者及家属同意。

1.2 方法

仪器：采用德国海德堡公司的 HeidelbergSpectralis HRA+OCT，黄斑区标准快速多线扫描模式，视盘采用国际标准直径3.4 mm环形扫描模式。按照国际标准ETDRS黄斑分区法，精确的测量黄斑分区体积厚度测量。眼轴及眼球生物测量使用日本NIDEK公司生产的AL-Scan生物测量仪。

方法：进行OCT检查，测量黄斑及RNFL厚度。以及生物测量，测量眼轴，角膜曲率。散瞳后进行检影及电脑验光，每位患者测量3次，取平均值，每项检查均由同一位测量者进行。

1.3 统计方法

采用SPSS 20.0统计学 软件对所得数据进行处理。计量资料实验数据以均数±标准差表示，多组样本均数间比较采用方差分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

弱视中最常见的屈光参差性远视弱视A组，与单纯远视B组（无弱视），及正常儿童对照C组对比分析。3组总年龄范围为4～14岁，平均8.44岁，无显著性差异。眼轴A组平均21.08，B组20.74，C组22.79，AB组眼轴较 C组短。屈光度A组平均5.89D，B组6.38D，C组0.90D，AB组远视屈光度大。眼轴和屈光度，AB组间均无明显差异。角膜曲率A组42.46，B组44.20，C组44.04。A组曲率明显小于BC组，差异有统计学意义。

黄斑和视网膜神经纤维层厚度中，只有中心凹平均厚度，黄斑上方，RNFL平均厚度，鼻侧及鼻下差异有统计学意义，其余观察指标总方差异无统计学意义（P＞0.05），未予列出。详见表1。

3 讨论

弱视被定义为眼部无器质性病变，单侧或双侧视力低下。弱视发病率一般2%～5%[3]，各国报道不一,目前已知弱视和异常双眼交互作用，视觉和精确成像剥夺有关。这种剥夺可能是由于斜视，屈光参差，屈光不正，上睑下垂，或其他异常引起。弱视产生于视网膜和大脑皮层之间的神经元网络发育和成熟的时期。弱视如果早期治疗的话，是一个可以治愈的疾病。在屈光不正性弱视中，远视屈光参差性弱视是临床常见的弱视类型之一。OCT技术的提高，可在活体上较精确观察及测量视网膜各层次的形态结构及厚度。国内外众多学者对不同年龄、不同类型弱视的视网膜厚度及视网膜分层次进行研究，但结论存在着较大差异。Syunsuke Araki认为单眼弱视在内层视网膜厚度没有明显差异，但是脉络膜厚度远视屈光参差性弱视有明显不同，而斜视性弱视没有明显差异。两种类型弱视的差异可能是由于不同的眼位和潜在的机制差异[4]。Manal Ali等用OCT研究了不同类型斜视的黄斑和RNFL参数。单眼弱视比对侧正常眼倾向于较厚的黄斑中心厚度和RNFL厚度，不同类型的弱视视网膜变化不同，并提出年龄可以作为一个疾病加重和治疗预后的预测因素[5]。

表1 屈光参差性远视弱视儿童与单纯远视及正常儿童黄斑及RNFL厚度[（±s），μm]

表1 屈光参差性远视弱视儿童与单纯远视及正常儿童黄斑及RNFL厚度[（±s），μm]

注：P1为AB组比较P值，P2为AC组比较P值，P3为BC组比较的P值，均以P＜0.05为差异有统计学意义。

项目A组屈光参差性远视弱视组（n=35）B组单纯远视组（n=30）C组正常对照组（n=20）P1值P2值 P3值中心凹平均厚度黄斑上方RNFL平均厚度RNFL鼻侧RNFL鼻下273.68±21.32 355.94±11.75 112.95±7.94 71.08±11.07 134.68±20.91 265.25±22.14 347.47±14.90 106.75±7.17 61.79±12.61 120.54±9.11 257.58±18.93 339.70±22.69 105.48±9.68 62.30±12.47 115.67±20.73 0.112 0.036 0.003 0.003 0.002 0.008 0.000 0.002 0.011 0.000 0.212 0.096 0.590 0.884 0.341

弱视可能是由于出生后视网膜的发育过程受到影响，从而出现包括视网膜神经节细胞的减少，中心凹Henle纤维移动异常及锥细胞直径的减小，最终导致中心凹变厚。总结以往研究中有显著性差异的集中于对弱视的分类研究。Wuhe Chen等[6]报道使用高精度频域OCT来测量屈光参差性弱视儿童黄斑中心区域层次上的结构差异。发现在视网膜周边区有两个象限弱视眼较正常厚，同时这两个象限RNFL也较正常厚。得出结论：弱视眼和正常眼之间视网膜结构可能存在不同。近年来还有更多的研究关注于黄斑区脉络膜厚度的变化。Kara,O等[7]使用频域OCT测量弱视儿童黄斑区脉络膜厚度，发现中心凹下脉络膜厚度弱视眼较对照眼明显较厚。最新的研究使用先进的OCT血管造影检查来测量弱视眼的视网膜微血管异常，发现在黄斑区和视盘周围血管密度降低[8-9]。

众所周知，远视屈光度越大，眼轴越短。该研究发现，角膜曲率A组42.46，B组44.20，C组44.04,远视弱视组的角膜曲率较单纯远视及正常儿童小，差异有统计学意义，推测曲率较小的远视弱视儿童较同等屈光度曲率大的儿童其视力恢复较慢，更依赖于眼轴的生长。

中高度远视儿童，弱视组（A组）患儿在黄斑中心凹，黄斑上方，视盘RNFL平均厚度，及RNFL鼻侧，鼻下方厚度均较正常组（C组）厚。AB组之间，在黄斑上方，视盘RNFL平均厚度，及RNFL鼻侧，鼻下方厚度，弱视患儿均较单纯远视组（B组）厚，差异有统计学意义。BC组间，在黄斑及视盘RNFL厚度均未见明显差异。黄斑中心凹及视盘 RNFL 厚度分别为 A 组(273.68±21.32)μm，(112.95±7.94)μm，B 组 (265.25±22.14)μm，(106.75±7.17)μm；C 组 (257.58±18.93)μm，(105.48±9.68)μm。 弱视患儿在后极部视网膜，黄斑及视盘周围视神经纤维层厚度方面，均较正常儿童厚；较单纯远视组在多个方位也较厚。而单纯远视组与正常组间各方位未见明显差异。可见远视眼矫正视力恢复正常后，其视网膜视神经发育逐渐接近正常儿童。

总结对于弱视儿童视网膜及视网膜神经纤维层的OCT研究，由于各研究者选取的研究方法，对象及人群年龄结构的差异，目前对于弱视的视网膜及神经纤维层结构的改变，仍无统一的结论。弱视成因复杂，不同病因引起的弱视可能在中枢以及外周视网膜的结构变化不同，需要更多更详细的弱视分类，包括病因学及弱视严重程度的分类，以寻找更多的视网膜结构变化的循证医学证据。OCT的广泛使用，使对弱视诊断治疗提供了更多参考，Dong Hee Yoon使用OCT来测量屈光参差性弱视在成功的遮盖治疗前后，黄斑和中心凹周围各象限厚度和体积变化。发现成功遮盖治疗后，黄斑中心凹的体积明显减少,而黄斑厚度无明显变化[10]。

该研究针对临床常见的中高度远视及屈光参差性弱视儿童，发现弱视患儿在黄斑及视盘RNFL厚度较单纯远视及正常儿童厚，单纯远视儿童与无明显屈光度的正常儿童间，在黄斑及视盘RNFL厚度未发现明显差异。弱视患儿的角膜曲率较单纯远视及正常儿童小，推测曲率小的远视视力恢复较慢，更依赖于眼轴的生长。结论：屈光参差性远视弱视儿童存在视网膜细微结构变化，远视眼矫正视力恢复正常后，其视网膜视神经发育逐渐接近正常儿童。