超声内镜在经口内镜下肌切开术中的应用

陈秀秉, 覃山羽, 姜海行△

1钦州市第一人民医院消化内科(广西钦州 535000)； 2广西医科大学第一附属医院消化科(广西南宁 530021)

贲门失弛缓症(esophageal achalasia，EA)又称巨食管，是由食管胃交界部(esophagogastric junction，EGJ)神经肌肉功能障碍所致的一种功能性疾病[1]，虽然罕见，但也是目前最常见的原发性食管运动障碍性疾病。经口内镜下肌切开术(POEM)是治疗EA的有效方法，而超声内镜应用于POEM的国内外研究较少，有效价值也意见不一，本文将对超声内镜在经口内镜下肌切开术治疗EA中的应用价值作一介绍。

1 资料与方法

1.1 一般资料 从2013年5月至2016年11月在广西医科大学第一附属医院消化内科行POEM手术的96例EA患者中选取符合条件的50例作为研究对象。纳入标准：(1) 具备完整临床资料，确诊为EA，诊断标准:①以吞咽困难、反食、胸痛等症状为主要临床表现;②食管钡餐提示:食管体部蠕动消失，吞咽时LES无法松弛，钡剂无法通过胃食管结合部，潴留于该部以上食管，且食管有不同程度扩张，呈鸟嘴样改变;③胃镜及超声内镜检查排除食管下段或者贲门部肿瘤、静脉瘤等病因引起的继发性EA。(2)术前经医院伦理委员会论证同意并由患者及家属签署知情同意书。(3)既往曾接受过口服药物治疗、内镜下治疗及外科手术的患者，不作为绝对的排除标准。排除标准：(1)严重心、肝、肾功能不全不能耐受手术、麻醉的患者；(2)超声内镜提示食管黏膜、黏膜下层层次不清，预计无法成功建立黏膜下隧道的患者；(3)有食管胃底静脉曲张，或超声内镜提示有较大静脉瘤位于手术通路及邻近区域的患者。随访过程中有3例失访，故实际为47例患者纳入研究分析，其中女24例，男23例，年龄14～59岁，平均(37.74±11.44)岁，病程1～25年，中位病程2(1,6)年。术前主诉主要有吞咽困难、反酸、呕吐、体重下降、胸骨后疼痛、恶心等6种(表1)，吞咽困难分级[2](分级标准见表2)中1级19例，2级22例，3级5例，4级1例。术前Eckardt′s评分(表3)

表1 术前主诉占比

表2 吞咽困难分级标准

为 4～10分，平均(6.66±1.63)分。其中4例曾行气囊扩张术，3例曾行支架置入术，1例先后行Heller肌切开术及气囊扩张术。

表3 EA Eckardt′s评分标准

临床分级：0～1分0级，2～3分 Ⅰ级，4～6分Ⅱ级，大于6分 Ⅲ级

1.2 器械与操作方法 采用Olympus UM-2000型超声，360°环扫超声微探头(UM-2R20MHZ和UM-3R12MHZ)。患者取左侧卧位，并处于头高脚低位，循腔进镜至食管后，将食管内食物残渣、残液等冲洗吸引干净，观察食管的蠕动情况，继续进镜至胃内观察胃内病变及吸净胃内容物，随后退镜至贲门上方，将超声微探头经胃镜活检钳道进入至贲门口，通过水泵注入无气水，边注水边吸气，使水适度充盈于食管腔内，切换到超声界面。调节探头位置，使探头尽量处于管腔中央，不要接触食管黏膜面，更不能压迫食管壁，观察食管壁层次、结构及固有肌层和内环肌层厚度，在食管非蠕动期测贲门口、贲门上5 cm、贲门上10 cm、贲门上15 cm处固有肌层及内环肌层的厚度，见图1～4。

图1 贲门处固有肌层厚度为3.6 mm

1.3 观察项目 (1)一般项目:包括性别、年龄、临床表现、病程、Eckardt′s评分、贲门口处、贲门上5 cm、贲门上10 cm、贲门上15 cm处食管固有肌层的厚度。(2)术中观察指标:手术完成率、手术时间、黏膜下隧道长度、环形肌切开长度、环形肌切开深度，术中出血量，是否出现黏膜损伤穿孔以及皮下气肿、气胸、血气胸等并发症。(3)术后观察指标:术后并发症(如发热、出血、皮下气肿、纵隔气肿、气胸、气腹、膈下游离气体、反流性食管炎、胸腔积液、消化道瘘等)的发生情况。(4)术后随访观察指标：①电子胃镜及超声内镜检查：了解术后创面愈合、食管残液、残食、贲门张力及贲门口处、贲门上5 cm、贲门上10 cm、贲门上15 cm处食管固有肌层的变化情况; ②Eckardt′s评分;③食管钡餐：了解食管腔扩张恢复情况及钡剂通过情况。

图2 贲门上5 cm处固有肌层厚度为2.2 mm

图3 贲门上10 cm处固有肌层厚度为1.8 mm

图4 贲门上15 cm处固有肌层厚度为1.6 mm

2 结果

2.1 超声内镜检查结果

2.1.1 术前贲门处固有肌层厚度与贲门上5、10、15 cm处关系 术前超声提示所有患者食管管壁层次结构清楚，贲门处肌层最厚，与贲门上5 cm、贲门上10 cm、贲门上15 cm处肌层相比有统计学意义，如表4所示。

表4 术前贲门处固有肌层厚度与贲门上5、10、15 cm处关系

2.1.2 相关性分析 将术前贲门处固有肌层厚度、吞咽困难分级、病程、术前Eckardt′s评分、术前食管扩张程度等进行相关性分析可知，术前贲门处固有肌层厚度与术前食管扩张度呈正相关，见表5。

表5 术前贲门处固有肌层厚度与病情指标等相关性分析

2.2 手术一般情况 47例患者均成功实施手术，其中隧道长度7～14 cm，平均(9.23±1.34)cm；肌切开长度4～10 cm，平均(6.89±1.42)cm；手术时长35～115 min，平均(51.5±18.4) min；术后平均住院时间(4.53±0.93)d。术后随访18～54个月，患者临床症状明显改善，术后 1个月Eckardt′s评分(47/47)1.66±0.52、3 个月(47/47)1.66±0.52、6个月(47/47)1.43±0.62、12个月(47/47)1.30±0.75、18个月(35/47)1.34±0.76、24个月(30/47)1.23±0.73、30个月(20/47)1.35±0.59、36个月(16/47)1.56±1.15、42个月(9/47)1.55±1.01、48个月(9/47)1.33±0.50、54个月(1/47)2分，与术前的 6.66±1.63相比，差异均有统计学意义(P<0.05)。47例术后患者中，1例于术后19个月复发，另 1例于术后33个月复发，均行第2次POEM术，随访至今患者无诉不适。

2.3 手术并发症 (1)术中：1例(2.1%)在建立隧道的过程中于贲门处出现黏膜穿孔，予钛夹夹闭。5例(10.6%)术中损伤小血管出现少量出血，经电凝止血后无再出血。(2)术后：3例(6.3%)出现发热； 5例(10.6%)出现颈部、胸部皮下气肿，其中1例合并轻度气胸，1例合并轻度气腹；2例(4.2%)出现胸腔少量积液； 2例(4.2%)患者出现轻度恶心、呕吐唾液样物；全部9例患者经对症治疗后好转。

2.4 术后并发症的发生率与肌层厚度、隧道长度、肌切开长度的关系 经比较，术后并发症的发生率与贲门处固有肌层厚度存在负相关性，该处固有肌层越薄就越容易出现并发症，而与贲门上5 cm固有肌层厚度、隧道长度及肌切开长度差异无统计学意义(P>0.05)。见表6。

项目例数贲门处固有肌厚度(mm)贲门上5 cm肌层厚度(mm)隧道长度(cm)肌切开长度(cm)术后并发症383.21±0.112.66±0.179.26±1.356.92±1.42术后无并发症92.54±0.152.67±0.439.11±1.366.78±1.48t/Z值2.8410.0280.0310.263P值0.0070.9780.7680.797

3 讨论

POEM是近年来新兴的治疗贲门失弛缓症的方法，具有疗效肯定、成本较小、风险较小等特点。国外一项大型的多中心研究显示POME 术后12、24、36个月的治疗有效率分别达到98%、91%、88.5%，与Heller 肌切开术疗效相当[3-5]。而要诊断EA，食管测压是目前公认的金标准。然而，这一高度先进的设备和方法，并不是所有施行POEM手术的机构都能拥有的。相比之下，超声探头却更容易获得。一直以来超声内镜对食管EA的诊断能力不受重视，原因是发现的结果可重复性差，而且难以获得正确的横断面图像，特别是在测量过程中涉及乙状结肠型或贲门紧紧收缩的情况下；EUS评价食管固有肌层厚度受多种因素影响，如食管蠕动、食管痉挛、超声探头与食管壁成角、图像伪影、测定时机等[6]，因此对操作水平的要求较高。此外，多个研究也表明，EA患者的LES厚度与健康人群的LES厚度差异无统计学意义[7-8]。然而，众所周知，黏膜下隧道的成功建立是POEM手术的关键。目前CT和磁共振均不足以分辨食管壁的每一层，而超声内镜却能够对管壁结构精确的成像，通过它，我们能清楚地观察到黏膜、黏膜肌层、黏膜下层、内环肌层、肌间结缔组织、外纵肌层等。这对黏膜下层病变有重要的诊断鉴别价值，可鉴别由淋巴结肿大、静脉瘤、瘢痕狭窄、系统性硬化症、肿瘤等所致的假EA或继发性EA，避免误诊误治[9-10]，还可用于POEM术后了解肌层切开的具体情况。另外，术前对管壁内环外纵肌层厚度的了解对手术的成败也起着关键作用。过浅的切开导致手术效果不理想，过深的切开则容易出现穿孔等并发症及术后胃食管反流；钟芸诗[11]研究表明，固有肌层厚度<2 mm的EA患者POEM后并发症发生率较高，EA患者贲门口、贲门上5 cm、贲门上10 cm、贲门上15 cm处的内环肌厚度大于正常人同部位的内环肌厚度，最厚处为贲门口处。本研究也表明EA患者贲门处固有肌层最厚，越靠近口侧厚度越薄，且贲门处与贲门上5 cm、贲门上10 cm、贲门上15 cm处比较，差异有统计学意义(P<0.05)。通过分析，我们发现术前贲门处固有肌层厚度与术前食管扩张度呈正相关(P<0.05)，与病程、吞咽困难程度、Eckardt′s评分等无相关性；还发现即使在同一个患者同一层面中，肌肉层全周的厚度也是不均匀的，虽然我们不清楚引起这种变化的原因是什么，但这可能预示着在超声探测出固有肌层最厚的地方建立隧道及行肌切开，这样的个体化方式比传统的固定在食管后壁偏右或偏左的地方建立隧道及行肌切开的安全性更高、并发症更少。

胃食管反流病是POEM术后最常见的远期并发症，有文献报道POEM术后约60%患者行内镜复查时表现出胃食管反流状态[12]。本研究中有2例(4.2%)分别于术后3、6个月出现胃食管反流症状，明显低于上述文献所报道比例，分析原因可能是因为我们术前均行超声内镜了解肌层的厚度，对肌层切开深度和长度更加精确。而2例复发病例，第2次术前我们通过超声内镜检查，发现其固有肌层均切开过浅。因病例数太少，我们尚不能进行统计分析，我们将继续收集相关数据，以期待得出一个结论。目前多数学者认为，足够长度的肌切开是保证POEM疗效的关键，国外Kagoshima共识[13]推荐外科肌切开长度为6～8 cm，国内专家共识[14]对手术肌切开长度推荐为8～10 cm，但这个长度只是大家在临床工作中总结出来的，到底是不是最合适的切开长度，以及所有患者根据这个长度切开是否就能获得最好的效果，这仍需进一步研究探索。有研究表明POEM疗效与肌切开长度无关[15]。因此，有学者认为，在保证手术成功的前提下，应尽量缩短肌切开长度，从而降低术后胃食管反流的发生率[16]。还有学者认为，术中仅切开内环肌，且切开局限于食管裂孔范围，保留纵行外肌层，有助于预防术后胃食管反流病的发生[17]。本研究中肌切开长度为4～10 cm，我们通过分析，发现术后并发症的发生率与贲门处固有肌层厚度存在相关性，而与贲门上5 cm肌层厚度、隧道长度及肌切开长度等差异无统计学意义(P>0.05)。因此，适当的缩短隧道长度及肌切开长度，可能可以缩短手术及麻醉时间，从而可提高工作效率及降低患者的麻醉风险。当然，这些结论还需要多中心及更大规模的研究来进一步证实。