消化内镜止血术在难治性急性非静脉曲张上消化道出血的应用*

杨艳华, 贺建华△, 游玉峰

恩施土家族苗族自治州中心医院 1消化内科, 2放射科(湖北恩施 445000)

急性上消化道出血是一种常见病，是指食管、胃部与十二指肠等位于屈氏韧带以上的消化道组织出现出血的一种临床急性疾病，其发病率为每10万成人中有100～180例，急性非静脉曲张性上消化道出血(ANVUGIB)占AUGIB的80%～90%，具有一定的病死率[1-3]。目前临床多采用质子泵抑制剂(proton pump inhibitors)等药物治疗，随着内镜技术的发展和医疗资源的增加，内镜止血(endoscopic treatment)在ANVUGIB患者的治疗具有重要意义[4-5]。尤其是近年来OTCS内镜吻合夹系统(Over-The-Scope-Clip system)在内镜止血术中的应用[6-7]。本研究对120例采用上述两种内镜止血术的住院病例资料进行回顾性分析，旨在比较两种内镜下止血术治疗难治性非静脉曲张消化道出血的临床疗效。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 经伦理委员会批准和患者知情同意，将我院2016年3月至2018年10月接收的难治性(高危征象者：活动性出血或有血管裸露，对应Forest分级Ⅰa、Ⅰb、Ⅱa、Ⅱb级)急性非静脉曲张性的上消化道出血患者120例作为研究对象，采用 Forrest分级用来描述非静脉曲张出血的内镜下表现，Ⅰ a 和Ⅰ b 为活动性出血病灶，Ⅱ a ～Ⅱ c 为近期出血性病灶，Ⅲ级无近期出血迹象[8]。根据手术方式分为两组，两组患者年龄均≥18岁，对照组60例，男35例，女25例，年龄25～65岁，平均(39.8±12.31)岁，胃溃疡出血14例，十二指肠溃疡出血36例，吻合口溃疡出血8例，幽门管溃疡出血2例。治疗组60例患者中，男34例，女26例，年龄25～67岁，平均(41.16±11.4)岁，胃溃疡出血患者16例，十二指肠溃疡出血40例，输出袢多发性溃疡出血2例，复合性溃疡出血 2 例。均为起病后入院时间为均为4～6 h。出血量均≥500 mL。两组年龄、性别、病因类型、Forest分级等基线资料无显著差异(P=0.310),存在可比性。纳入标准：诊断为急性非静脉曲张性上消化道出血的患者。完善生化免疫及影响学检查提示无血液系统、 肝、 肾、心脏检查异常，无精神病、恶性肿瘤、 糖尿病者、合并其他皮肤病或感染性疾病等禁忌证，无相关药物过敏史。排除标准：合并严重心肺功能疾患，脑血管疾病，肝肾功能、凝血严重受损功能的患者。

1.2 治疗方法 两组患者均予以禁食、心电监护、抑酸护胃(PPI)、止血(氨甲环酸、蛇毒血凝酶)、输血、补充能量及电解质等对症支持治疗，有休克症状(血红蛋白<60 g/L,心率>100次/min,血压<90/60 mmHg,四肢湿冷，烦躁不安，神志不清等表现)的患者予以抗休克治疗(有效止血、输血、扩容、补充血容量等)[9-16]。胃镜下发现出血病灶后，均予以含8%去甲肾上腺素(8 mg去甲肾上腺素+100 mL 0.9%氯化钠配置而成)氯化钠溶液对病灶进行反复的冲洗，尽量吸净积血使镜头视野清楚。发现较小的活动性出及血凝块，在胃镜下使用黏膜注射针在出血的病灶周围注射浓度为0.001%肾上腺素(1 mL肾上腺素+9 mL 生理盐水配置而成)，注射剂量为0.5～1 mL/处，注射范围及时程以病灶四周的黏膜开始肿胀发白，无活动性出血。对Ⅰa、Ⅰb、Ⅱa、Ⅱb级出血灶，内镜下金属钛夹止血治疗组采用内镜下金属钛夹止血术，OTSC吻合夹系统止血治疗组行内镜下OTSC吻合夹止血术治疗。麻醉和手术操作均由同组医师进行。对照组手术具体术式：插入电子内镜后，观察出血部位，选择合适的钛夹，从内镜活检钳道插入推送器，将钛夹从外套管内缓慢推出，通过操作杆使钛夹臂张开后对准出血部位两侧轻轻按压操作杆，收紧钛夹，然后断离钛夹。研究组手术方式：我们使用内窥镜配备水射流功能及远端帽，确定出血来源后，配备一个型号适合的无创伤性OTSC装置，吸引出血部位入接连有OTCS的透明膜内并出钳紧出血血管[17-18]。内镜下止血术后，患者继续予以禁食、抑酸护胃(PPI)、止血(氨甲环酸)、输血、补充能量及电解质等对症支持治疗，切注意观察患者体征(生命体征，腹部体征等)，临床症状(头晕、心悸、出冷汗、恶心等)、以及有无呕血黑便(呕血或便血，有无肠鸣音活跃等)情况避免发生再次出血[19]。

1.3 观察指标 比较两组临床疗效，以及平均住院时间。出院标准为：无呕血黑便，一般情况可，生命体征平稳，血红蛋白70 g/L以上，无凝血功能障碍等生化免疫检查异常。平均输血量。输血指征：改变体位出现晕厥、血压下降和心率加快(大于120次/min)；血压低于90/60 mmHg；血红蛋白低于60 g/L或血细胞比容低于25%，有活动性出血)，止血时间，再出血率、转外科或介入科手术等情况。

1.4 临床疗效判断标准

1.4.1 比较两组患者的疗效评价 (1)显效，止血成功后24 h内患者出血临床症状和体征消失(无呕血及黑便)；(2)有效，在治疗24～72 h内停止呕血黑便即为有效；(3)无效：治疗 72 h后仍有呕血黑便等出血征象，仍需急诊TAE或外科治疗。临床疗效=(显效+有效)/n×100%。

1.4.2 比较两组患者住院时间、输血量、止血时间及外科或介入科手术情况 成功止血的判定标准为：停止呕血与黑便，收缩压>90 mmHg，舒张压>60 mmHg，静卧时脉搏<90次/min，肠鸣音<5次/min。

1.4.3 再出血判断标准 1周内新发黑便、呕血，出现休克症状(收缩压<90 mmHg，静卧脉搏>110次/min，24 h内血红蛋白降低>20 g。

2 结果

2.1 两组患者住院时间、输血量、出血停止时间对比 研究组患者住院时间、出血停止时间对均短于对照组，输血量少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

项目例数住院时间(d)输血量(U)出血停止时间(d)对照组6015.00±1.677.00±1.604.42±0.96研究组607.08±1.422.93±0.972.40±0.71t值28.02016.8697.672P值0.000 00.000 00.007

2.2 两组患者治疗后1周内再次发生出血比较 研究组患者1周内再次出血1例，发生率为1.7%，对照组再次出血患者7例，发生率为15%，组间比较，差异有统计学意义(2=4.821,P<0.05)。

2.3 两组患者治疗后手术率比较情况 研究组患者外科或介入手术1例，发生率为1.7%，对照组患者外科或介入手术7例，发生率为11.7%，组间比较，差异有统计学意义(2=4.821,P<0.05)。

2.4 两组患者临床疗效比较情况 治疗组患者临床疗效为98.3%，对照组临床疗效为88.3%，组间比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者临床疗效比较情况 例(%)

3 讨论

ANVUGIB是住院最常见的原因之一，需要住院和急救管理[20-21]。如不进行及时治疗，其发病率和死亡率相当高，继续出血或死亡率高达5%～10%。ANVUGIB大部分为上消化道病变所致，少部分为胆胰疾患引起，其中以消化性溃疡、上消化道肿瘤、应激性溃疡、急慢性上消化道黏膜炎性反应最为常见[21]。近年来服用NSAID、阿司匹林或其他抗血小板聚集药物也开始成为上消化道出血的重要病因。少见的病因有Mallory-Weiss综合征、上消化道血管畸形、Dieulafoy病、胃黏膜脱垂或套叠、急性胃扩张或扭转、物理化学和放射损伤、壶腹周围肿瘤、胰腺肿瘤、胆胰管结石、胆管肿瘤等。某些全身性疾病，如感染、肝肾功能障碍、凝血机制障碍、结缔组织病等也可引起上消化道出血。近年来上消化道出血患者临床流行病学资料的分析显示，我国非静脉曲张上消化道出血最多见的病因分别是消化性溃疡、急性胃黏膜病变、上消化道恶性肿瘤[23-24]。随着内镜技术的快速发展，内镜设备和支撑装置可以实现内镜止血，具有更高的安全性和效率。较少患者外科或放射学方法治疗的可能[24]。

指南建议在入院后24 h内对ANVUGIB进行早期下止血治疗[26-27]。早期内镜下止血是有益的，可以减少复发出血的发生率，缩短住院时间，减少手术需要，较少出现任何重大并发症。我国2015年修订的指南建议Forest分级为Ⅰa～Ⅱb的出血病灶，行内镜下钳夹止血术[8]。目前主要包括内镜金属钛夹止血术和OTSC吻合夹系统止血术。内镜金属钛夹止血术使用金属钛夹钳夹血管及周围组织，是一种机械的物理止血方式，类似外科血管缝合或结扎达到止血目的，操作简单，止血效果快创伤小。但金属钛夹也有钳夹组织较少，对十二指肠球部后壁不易操作等缺点而导致对深大溃疡，坏死组织，以及特殊位置止血治疗效果欠佳。而OTSC 吻合夹止血术的推出，其超广钳夹类似于外科手术缝合，能咬合较多组织，对于创面在2～3 cm以内的创面可以瞬时牢固止血，甚至可以封闭消化道穿孔、瘘道等病变[28]。

在本研究中，我们首先使用去甲肾上腺素及肾上腺素使黏膜血管收缩，有利于内镜观察下出血病灶视野清晰，然后使用金属钛夹和OCST吻合夹两种术式进行内镜下止血术。对比研究显示：研究组患者临床治疗有效率为98.3%优于对照组有效率88.3%，差异有统计学意义(P<0.05)；研究组患者住院时间、输血量显示均少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；研究组出血停止时间短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；患者出血停止后1周内，再次评估出血情况，治疗组患者1周内再次出血1例，发生率为1.7%，对照组再次出血患者7例，发生率为11.7%，差异有统计学意义，(P<0.05)；治疗1周内外科手术率比较显示：研究组患者1周内手术率1例，发生率为1.7%，对照组患者手术率7例，发生率为11.7%，差异有统计学意义，(P<0.05)。结果显示OTSC吻合夹止血术使患者出血停止时间、住院时间缩短，输血量减少，再出血率及外科手术率也较低。

OTST吻合夹止血术治疗难治性急性非静脉曲张出血疗效显著，仅1例十二指肠球壁深凹陷溃疡，球腔严重狭窄变形的患者在OTSC应用后观察到不完全性止血，确定为治疗无效转外科行手术治疗[29]，由此我们分析导致OTSC失败的常见原因：(1)解剖困难，内窥镜不容易固定或病变无法显露。 (2)吸引力度不够或过早夹闭导致OTSC浅置；(3) 大口径动脉出血及深大纤维基底病变。所以这需要我们在临床工作中积累更多的经验和数据、进一步提高OTSC治疗非静脉曲张消化道出血的疗效，以期为患者提供更优化的治疗效果。