小骨窗清除额叶脑挫裂伤基底节血肿治疗体会

额叶脑挫裂伤及基底节区血肿属于非常严重的颅脑损伤，其受伤位置特殊，该区域特殊的解剖结构为临床的治疗带来了难度，常规进行治疗过程中，需要在血肿位置选择适当的切口，并进行骨瓣减压，患者术后需要经历较长的恢复期，预后较差，并发症发生率高。随着微创技术的发展，新型的微创治疗方法应用至手术过程中，小骨窗清除额叶脑挫裂伤及基底节区血肿手术的实施，切口较小，可以进一步降低手术中的风险，受到神经外科的重视[1-2]，本文主要对小骨窗清除额叶脑挫裂伤及基底节区血肿手术的临床治疗方面着手，通过与常规手术的治疗质量进行分析，得出以下结论，以供参考，详细信息包括：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1月—2019年1月本院接受治疗的额叶脑挫裂伤及基底节区血肿手术患者56例作为研究对象。采用分组方式对不同治疗方法效果进行评价，分组采用盲选法，在充分尊重患者意愿的基础上分为两组进行研究，组别包括对照组、观察组，每组患者均为28例。对照组中，男20例，女8例，年龄23～57岁，平均年龄为（40.65±1.56）岁；观察组中，男18例，女10例，年龄24～56岁，平均年龄为（40.68±1.52）岁。患者经过头部CT检查后确定了基底结节区域血肿，并出现额叶脑部挫裂，脑池受到压迫，中线出现移位，合并出现意识障碍进行性加重的情况，并且排除肿瘤、血管畸形以及凝血障碍患者。分别对两组患者各项情况指标进行比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

对照组：于额颞位置进行冠状切口，并在确定血肿位置后对切口进行适当延长，结合患者CT检查表现以及临床各项指征，进行去骨瓣减压，并于减压侧向下向后对切口进行延长，后进行血肿、碎裂失活脑组织的清除，术中尽可能将骨瓣放回，如出现脑压下降不明显的问题，可去除挫裂过重一侧的骨瓣，对硬脑膜进行修复，放置硬膜外引流管，时间为2～3 d，术后进行常规的激素、神经营养治疗[3-4]。

观察组：全身麻醉后，于额骨眉弓上1.5 cm进行切口，选择直切口的方式，沿额纹进行，如合并出现基底节区血肿，则需要在耳前上进行弧形小切口，选择合适的切口位置后，首先全层切开头皮，切口长度一般选择4～5 cm，将切口乳突撑开器进行扩张[5]，并采用电钻打孔的方式将骨孔的直径进行扩大，按照“十”字切开硬脑膜，在避开脑表面的血管后使用电凝将皮层切开1～2 cm，借助显微镜及时将脑挫裂的组织以及颅内血肿进行清除，并对活动性出血的区域进行电凝止血，确定全部清除结束后使用氯化钠对无出血创面进行反复冲洗，并使用纱布进行止血，结合患者情况确定是否需防止引流管，并将硬脑膜、肌肉、头皮等进行缝合，术后需要严格控制患者血压、脑水肿等问题，及时对患者的情况进行综合的评估与监控，结合血肿消除程度确定是否存在再次出血的可能[6-7]。

1.3 观察指标

（1）术中各项指标：切口长度、术中出血量、手术时间。（2）血肿清除率：包括血肿清除完全以及参与量两个指标，分别对术后这两个指标下患者的例数进行观察。（3）术后并发症率对比，通过再次出血、切口感染以及脑水肿发生的例数进行对比。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0软件对数据进行分析处理，计量资料以（均数±标准差）表示，采用t检验；计数资料以（n，%）表示，采用χ2检验，以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术中指标对比

观察组患者的切口长度短于对照组，观察组患者的术中出血量、手术时间高于对照组，差异均具有统计学意义（P＜0.05），详见表1。

2.2 两组血肿清除率对比

观察组患者术后血肿完全清除率为85.74%，高于对照组，同时观察组患者残余血量10～30 mL比率为17.86%，低于对照组，差异均具有统计学意义（P＜0.05），详见表2。

表1 两组术中指标对比（±s）

表1 两组术中指标对比（±s）

images/BZ_99_213_2652_1228_2714.png对照组（n=28） 6.34±1.23 120.78±20.34 3.21±1.23观察组（n=28） 3.12±1.11 200.89±30.77 4.33±1.67 t值 10.284 11.493 2.857 P值 0.000 0.000 0.001

2.3 两组术后并发症率对比

观察组术后的并发症发生率为10.71%，与对照组的35.71%进行对比，显著降低，差异具有统计学意义（P＜0.05），详见表3。

3 讨论

额叶脑挫裂伤及基底节区血肿属于神经科常见的急症，具有较高的病死以及致残率，目前对于该病的治疗方法多样，但是不同的治疗方法取得的效果不同，这是与该区域的解剖结构存在一定的关联，从解剖学方面分析，额叶底部区域所依托的前颅底主要由筛板、眶板等不规则骨结构组成，在表面结构也呈现出凹凸不平的状态，一旦受到外力撞击，与其他结构进行对比因为接触面较小的问题，造成额叶底部的损伤[8]；同时因为大脑中线区域主要附着在前颅底鸡冠的位置，额叶脑实质相对较为固定，出现撞击后的缓冲较差，一旦出现创伤，可能伴随着颅内血肿出血，并出现额叶桥静脉断裂的情况，因此增加了整体的治疗难度。常规的手术治疗切口较大，需要对颅骨进行开放，并在术后进行复原，患者术后需要经过较长时间的恢复，因此借助微创技术治疗具有一定的优势[9]。

上文研究的资料数据可以得出以下的结论，观察组患者的切口长度短于对照组，观察组患者的术中出血量、手术时间高于对照组，观察组患者术后血肿完全清除率为85.74%，高于对照组，观察组术后的并发症发生率为10.71%，与对照组的35.71%进行对比，显著降低，P＜0.05。出现该情况的原因主要包括以下几个方面：传统开颅手术对于切口较大，需要结合患者病情进行一侧或者双侧的额颞部冠状切口，进行骨瓣开颅，并且在术中可能出现额叶内部小血管断裂出血等问题，需进行电凝止血，术后患者可能出现严重的脑水肿等问题，对后期的恢复存在一定影响。并且在术后需要对额部骨瓣进行复位，存在严重影响患者面容以及安全的风险，因此在术后为了防止出现脑膨出等问题，需取颞筋膜进行扩大，对硬脑膜进行修复，造成患者后期的恢复时间增加等问题，因此需要对手术方法进行一定的改进[10]；小骨窗清除手术是介于常规的骨瓣开颅手术与钻孔引流治疗之间的一种手术方式，对于骨窗的大小未进行确切的定义，需要结合患者的实际情况进行确定，一般直径在1～3 cm，稍微大于锁孔显微镜直径，一般在2.0～2.5 cm之间为最佳距离，可以在显微镜的指导下进行手术，与常规的开颅手术进行对比，小骨窗可以对病灶进行更加全面的清除，并且在术后对颅内压力进行降低，但是该方法在实施中需要进行多层的清创，因此创伤也较大，可能存在出血量较大的问题，术后虽然因为切口较小出现感染以及神经功能损伤的概率较小，整体的并发症率也较低，但是在此出血的可能性较高，需要在麻醉状态下配合进行尿激酶等溶血药物的使用，再出血的控制率较差[11]；小骨窗清除结束可以通过显微镜进行直视手术，并且可以彻底进行止血，清除绝大部分的血肿以及脑挫裂病灶，术后的恢复也较为理想，但是该手术在实施的过程中需要注意的问题也较多，首先需要在术前对血肿位置进行清晰定位，因为术野较小需要考虑通道的角度以及光源情况，尽量采用自病灶一段向另外一端清除的方式，防止出现清除的死角[12]；患者在术中需要采用平卧位，选择开窗区域需要尽量避开血管以及神经较为丰富的区域和功能区，全面计算皮层厚度以及血肿厚度，便于在术中对手术整体进程的把握；术中进行脑挫裂以及血肿等吸收的时候尽量保持动作的轻柔，首先对血肿进行清除，在清除一部分血肿以及脑挫裂后，对术野进行扩大，可结合肿瘤手术的操作方法，清除一部分血肿以及脑挫裂组织后覆盖棉片，防止空间暴露过大造成出血量增加，而对于基底节区出血量较多的位置，一般多为豆纹动脉分支，可先对一些硬化的血块进行强行清理，尽量挽救对豆纹动脉的损伤，防止形成微动脉瘤造成的二次出血，之后再结合患者实际情况进行其他部位的手术，提升手术的整体质量[13]。

表2 两组血肿清除率对比 [例（%）]

表3 两组术后并发症率对比 [例（%）]

综上所述，额叶脑挫裂伤及基底节区血肿借助小骨窗清除手术的方式，创口较小，手术的时间短，术后并发症少，不需要进行颅骨的修复，整体的治疗方法更加理想，病死率与致残率进一步下降，为患者术后康复创造更加理想的条件。