整合模式下人文关怀对重症患者及家属干预的影响研究*

于普光，张 芬，许延龙，张佳慧，马 霞，马晓薇

(1 宁夏医科大学临床医学院，宁夏 银川 750004，13259583065@163.com； 2 宁夏医科大学总医院心脑血管病医院重症医学科，宁夏 银川 750004)

关怀，即关心，含有帮助、爱护、照顾的意思；人文关怀，即人性化的帮助与爱护。运用于医疗服务中，人文关怀便指医务人员对患者的关心和爱护。“人文关怀”来历已久，被后人尊称为“药王”的唐代医药学家孙思邈在《大医精诚》中就写道：“凡大医治病，必当安神定志，无欲无求，先发大慈恻隐之心，誓愿普救含灵之苦”；西方医学之父希波克拉底在《希波克拉底誓言》中也指出：“吾将竭尽吾之能力与智慧，以己之才帮助病患；戒用医术对任何人等以毒害与妄为。吾将以纯洁与神圣为怀，终生不渝。无论何时登堂入室，吾都将以患者安危为念，远避不善之举。”可见，自从有了医学，人文关怀就相伴而生。人文关怀崇尚和尊重人的生命、尊严、价值、情感和自由的精神，它与关注人的全面发展、生存状态及幸福感相关联。随着人文理念的逐渐普及，各行各业都将人文关怀中“以人为本”的价值理念作为其发展的出发点和归宿，如何更好地将人文关怀与临床治疗紧密结合成为亟待解决的问题。

目前，我国各大医院的人文关怀模式大都借鉴国外的做法和医院内部的一些规定，缺乏个性化；且目前的人文关怀模式只是从环境、心理等方面进行简单的干预，相对单一，缺乏整体性，因此探索一个适合我国本土的人文关怀模式显得尤为重要。本研究旨在结合重症患者的实际背景，依据个人需求实施个性化的整合模式的人文关怀，以期为我国人文关怀事业和医务工作者提供参考。

1 对象与方法

1.1 对象

本研究是在宁夏医科大学伦理审查委员会授权下进行的。选取自2017年3月至2018年1月宁夏医科大学总医院心脑血管病医院ICU收治的重症患者80例。纳入标准：①经临床医生评定确诊的危重患者，APACHE评分>15分；②患者及家属能够较准确地回答问题，可以进行干预措施；③年龄>18岁；④取得患者的知情同意，自愿参加本次调查。排除标准：①严重传染性疾病患者以及老年痴呆等意识障碍的患者；②不能满足入组条件，特别是患者自身不了解病情或家属要求保密治疗的患者；③临时退出参与的患者。

1.2 一般资料

80例重症患者，其中对照组患者40例，男17例，女23例，年龄23～79岁，平均(52.5±2.5)岁；文化水平：初中及以下28例，高中11例，大专及以上1例；家庭经济状况：<3000元/月者19例，3000～5000元/月者14例，≥5000元/月者7例；其中脑梗死者23例，重症肺炎者12例，脑出血者2例，急性心梗者2例，严重外伤者1例；

干预组患者40例，男19例，女21例，年龄31～76岁，平均(56.5±2.5)岁；文化水平：初中及以下24例，高中13例，大专及以上3例；家庭经济状况：<3000元/月者11例，3000～5000元/月者21例，≥5000元/月者8例；其中肺栓塞者14例，COPD急性加重期者12例，脑梗死者7例，大量胸腔积液者5例，肺炎者2例。两组患者病情、年龄、性别等基本资料比较差异无统计学意义 (P>0.05)，具有可比性。

1.3 方法

本研究主要采取座谈及问卷的方式，问卷主要分为两部分：第一部分为一般情况，如年龄、性别、民族、学历以及与医务人员发生纠纷次数等基本情况，共11项；第二部分为满意度、焦虑、抑郁、死亡态度的调查，其中满意度调查结合护理关怀行为量表(CBC)和患者关怀感知问卷(CPCS)[1]所编制的ICU患者满意度调查表，分ICU环境、医护人员服务态度、基础护理、信任程度四个方面，评分分为三个等级:不满意(1～2分)、基本满意(3～5分)、满意(6～7分)，此量表得分越高，表明满意度越高；焦虑和抑郁测评分别采用Zung编制的焦虑测评量表(SAS)和抑郁测评量表(SDS)[2]；死亡态度采用中文版死亡态度描绘量表，包括死亡恐惧、死亡逃避、中性接受、趋近接受、逃离接受5个维度共32项条目，其中1、2、3、4、5分别代表“非常不同意”“不同意”“中立”“同意”“非常同意”，得分越高则说明其态度约趋向此维度[3]。

具体措施：给予对照组患者常规护理方式，干预组患者在常规护理的基础上按照患者的自身特点制定个性化的护理，主要包括：

1.3.1 环境关怀

努力营造一个舒适的环境，促进患者的舒适感。如：减少医务人员频繁走动，交谈时声音尽可能放低，避免大声喧哗、嬉戏打闹；将ICU仪器设备报警音关闭到最小，不用的机器及时关闭；在晴朗的天气将患者的床位面向窗户；在患者能看到的地方张贴患者喜欢的宣传画。

1.3.2 生理关怀

如：定时为患者翻身擦背，减轻患者的不适感；及时评估患者情绪，采取相应措施舒缓情绪；适当镇静，减轻焦虑；注意维护患者的自尊心，在换药或进行其他操作时，先向患者说明情况，并拉上床帘，注意保护患者隐私；根据患者的疼痛程度，适当进行积极止痛；关注患者的营养情况，及时给予营养支持；协助患者采取舒适卧位，尽早进行关节锻炼；在对其他患者抢救时，应用床帘将患者隔开，以免对患者产生不利影响。

1.3.3 社会关怀

包括亲情关怀和信仰关怀。亲情关怀：结合患者的需求，适当增加家属的探视次数和时间；找患者平时最亲近的朋友，让他们多看望患者，鼓励患者。信仰关怀：对于不同信仰背景的患者及其家属，结合相应的文化信仰进行干预。如：医务人员应该简单的了解患者的信仰，尊重不同患者的信仰；对于有信仰的患者，可以根据需求将象征性的物件摆放在床头；如果患者需要，可以请相关的学者与其交流沟通。

1.3.4 心理关怀

由经过培训的课题组成员和团队内部心理咨询师与患者进行交流沟通，包括：通过言语引导鼓励他们诉说，倾听并适当解决患者的问题；建立信任关系，了解患者内心想法和需求，针对性地进行心理疏导，减轻焦虑和抑郁感；多向患者解释“为什么”，减少患者的疑虑，以求内心的宁静；时常鼓励患者正视疾病,培养稳定的情绪，树立康复信心；根据患者的心理特点，有针对性地与患者进行沟通交流，进行“拇指安慰”，如“你真棒”“你真坚强”等；对于有特殊心理疾患的患者或家属，由课题组的心理咨询师对其进行单独心理疏导。

1.3.5 人文教育关怀

如：向患者及家属发放本课题组编制的《人文关怀教育手册》和购买的人文关怀书籍；由经培训的课题组成员对患者及其家属进行人文关怀讲解；向患者及其家属进行死亡专题讲解，帮助其充分理解生命的真谛和对死亡的正确认识，减少患者对死亡的恐惧感。

1.4 观察指标

采用患者满意度表评定两组患者的满意度；采用焦虑自评量表 (SAS)、抑郁自评量表 (SDS)评定两组患者的情绪变化；用死亡态度量表评定两组患者对死亡的态度；对比两组患者纷争发生率。

1.5 统计学处理

2 结果

2.1 患者满意度

采用中位数(四分位数间距)法，从“ICU环境、医护人员服务态度、基础护理、信任程度”四个方面和“不满意(1～2分)、基本满意(3～5分)、满意(6～7分)”三个等级计算患者满意度，得分越高，表明满意度越高。详见表1。

表1 两组患者满意度测评结果[分，M(Q)]

2.2 两组患者面对死亡的态度

统计两组患者死亡态度评分，与对照组相比，干预组患者在“自然接受”和“趋近接受”方面优于对照组(P<0.05)。详见表2。

表2 两组患者死亡态度评分比较

2.3 两组患者抑郁和焦虑评分比较

干预组患者的焦虑和抑郁评分低于对照组(P<0.05)。详见表3。

表3 两组患者抑郁和焦虑评分比较

2.4 两组患者与医务人员纷争发生率

干预组患者与医务人员的纠纷发生率低于对照组(P<0.05)。详见表4。

表4 两组患者与医务人员纠纷发生率比较

3 讨论

医疗质量是医院赖以生存和发展的根本，患者满意度是各个医院衡量医疗服务水平的一个重要指标。DW Frost[4]和JG Baggs[5]的研究表明，危重患者的人文关怀需求是多样化的，因此不能按照一个统一的标准去对待所有患者，这也正符合我们此项研究。DK Fontaine[6]的研究证实，住院环境对人文关怀至关重要，噪声大小、灯光强弱、颜色、视图、温度和舒适度是实施人文关怀的最大挑战。在本研究中，我们将目前现有的人文关怀进行整合，根据患者不同的心理、生理、社会背景，采取个性化的人文关怀进行干预。结果显示，干预组患者的满意度均高于对照组，这与PD Cleary[7]的“个性化”治疗护理能使患者满意度大幅提高的研究结果相一致，虽然这种“高于”的效果不是很明显，可能与样本量不够大有关。患者满意是进行治疗的前提，只有这样，患者才能更好地配合治疗。

死亡是每个人终将面对的人生课题。A Garland[8]医生曾指出，在对一些危重患者的治疗中，应该结合患者的病情及家庭背景全方位考虑，避免盲目的过度抢救。在本课题中，我们对患者及其家属进行死亡教育，让他们了解生和死的真正意义，进而知道如何正确地面对“死亡”这个最终的归宿。结果显示，接受死亡教育的患者和家属，他们对待死亡时自然接受和趋近接受优于对照组(P<0.05)，其中死亡恐惧和死亡逃避没有明显改善，这可能与患者根深蒂固的生活背景、家庭背景、文化背景有关。除了死亡教育，我们还将信仰干预纳入人文关怀的范畴。对有信仰的患者，结合他们的信仰需求，对其进行心理支持。HH Bülow[9]的研究显示，信仰影响重症患者的临终决策，这些有信仰的患者，也更容易接受死亡的事实。研究还发现，有的患者能够坦然面对和接受死亡，而家属却不愿意放弃，即使他们也知道治愈无望；有的家属考虑到患者年数已高，想放弃治疗，但患者还不想放弃，因此矛盾重重。这可能与患者及其家属的受教育程度、文化背景、经济状况有关，还需进一步研究。所以，对重症患者及家属进行死亡教育，有助于他们在临终时作出更好的决策。

良好的医患关系是治疗的基础。韩鹏[10]等对国内外人文关怀与医患关系相关问题研究发现，沟通不畅是引起医患纠纷的首要原因，Azoulay[11]的研究也证实了这一点。在本研究中，我们着重对干预组患者的沟通交流，及时解决他们的问题，对他们提出的疑惑给予细致耐心地解答。结果显示，干预组患者的满意度均高于对照组，发生纠纷的次数也相对减少。

患者也是一个有尊严、有情感、有思想的鲜活个体，面对疾病，他们的心理精神需求比普通人更多。不良的心理情绪对患者康复会产生消极影响[12]。对于重症患者，他们病情重，承受的痛苦大，更容易产生焦虑、抑郁等不良情绪；且在ICU封闭的环境中，缺少家人的陪伴，更容易产生孤独感。这些不良情绪，容易导致患者产生抵触情绪，不配合医务人员，甚至放弃治疗，同时患者的这种情绪，也会对医生的治疗方案和临床决策造成很大影响[13]。经过课题组心理咨询师的积极疏导，干预组患者的焦虑、抑郁评分均比对照组低，有各别患者表示，正是心理咨询师的鼓励，让他们重新对疾病有了信心。有了良好的心态和愉悦的心情，患者对疼痛的耐受力也有明显改善。

“偶尔去治愈，常常去帮助，总是去安慰。”医学只有在人文精神的指引下，才能够摆脱技术主义的桎梏，肩负起生命终极关怀使命，追寻医学人文价值，回归医学人文本质。对于重症患者，人文关怀对他们的康复能起到有效的促进作用；对于治愈无望的患者，人文关怀也能让他们在生命最后的时光里，有尊严地走完生命的最后旅程。