表现为肺炎的肺栓塞2例并文献复习

彭建萍 陈乐蓉 吴亮亮

【摘要】 目的分析以肺炎为首发表现的肺栓塞（PE）临床特点， 以提高肺栓塞的诊断及鉴别诊断能力。方法 回顾分析2例表现为肺炎的肺栓塞患者的临床资料， 总结误诊原因。结果 2例患者均为中年男性， 无明显肺栓塞的高危因素;2例患者均有呼吸困难、低氧血症;1例患者有发热、白细胞升高等典型肺炎表现;1例患者双侧少量胸腔积液。结论 对于中年、无明确肺栓塞危险因素的肺炎患者， 如果抗感染效果不理想， CT表现多肺叶病变、胸膜下病变者， 要考虑肺栓塞可能， 及时行D-二聚体及计算机断层肺血管造影（CTPA）等明确。

【关键词】 肺炎;肺栓塞;鉴别诊断

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.03.083

肺栓塞（pulmonary embolism， PE）是内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环和右心功能障碍的临床综合征[1]， 其发病率和病死率高， 由于临床缺乏特异性， 常易误诊、漏诊。据文献报道， 误诊为前2位的疾病是冠心病和肺炎[2]。现回顾性分析2017年入住本科的2例表现为肺炎的肺栓塞病例， 报告如下。

1 临床资料

例1：男， 53岁， 因“咳嗽、胸闷、间断痰血2个月余”于2017年1月5日入院。患者于2个月余前开始咳嗽、胸闷、间断痰血， 在当地医院摄胸部CT示左肺斑片影， 予以抗感染及HRZE抗痨治疗， 抗痨5 d感不适自行停药， 2016年12月19日复查胸部CT左肺病灶稍吸收， 右肺新增斑片影（图1）， 遂来本院治疗。入院查体：体温（T）36.6℃， 脉搏（P）84次/min， 呼吸频率（R）20次/min， 血压（BP）131/64 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）， 两肺散在湿啰音， 心腹无异常， 右下肢重度水肿， 左下肢无水肿。D-二聚体1.21 mg/L， 结核抗体阴性， 血常规白细胞计数（WBC）3.7×109/L， 肝肾功能心肌酶正常， 心电图示窦性心动过缓， 下肢深静脉彩超示右侧股静脉、腘静脉低回声， 考虑血栓。CTPA示右肺动脉干及右下肺动脉、左舌段、左下肺动脉内可见充盈缺损（图2， 图3）， 考虑多发肺动脉栓塞。予以低分子肝素钙4100 U皮下注射， 华法林钠口服抗凝及抗感染等治疗， 患者咳嗽、胸闷好转， 右下肢水肿减退， 出院诊断：①肺栓塞;②右下肢深静脉血栓形成。

例2：男， 42岁， 因“发热、咳嗽、胸闷、间断痰血10 d余”于2017年2月28日入院。患者于10余天前开始发热、咳嗽痰血少许， 2月19日在当地医院摄胸部CT右肺多发斑片影， 考虑为社区获得性肺炎， 予以头孢噻肟钠、莫西沙星抗感染等治疗约1周， 发热减退后又发热， 并出现活动后胸闷， 遂入本院。入院体检：T 37℃， P 90次/min， R 20次/min， BP 124/70 mm Hg， 两肺少量湿啰音， 心腹无异常， 下肢无水肿。2017年2月28日胸部CT右下肺斑片影（图4）， 左下肺大片状高密影， 部分毛玻璃影改变， 双侧胸腔少量积液， 较2月19日胸部CT右肺陰影吸收好转， 左肺病变明显增多。心电图正常， 动脉血气（未吸氧）酸碱度（pH）7.45， 动脉血二氧化碳分压（PCO2）40 mm Hg，  氧分压（PO2）70 mm Hg， 血常规WBC13.7×109/L， 中性粒细胞比率87.81%， 肝肾功能正常。入院后考虑重症肺炎、禽流感病毒性肺炎待排， 予以亚胺培南西司他丁、阿奇霉素抗感染， 奥司他韦抗病毒等治疗， 第2天诉有左下肢疼痛， 无肿胀， 检查血沉73 mm/h， 人类免疫缺陷病毒（HIV）阴性， D-二聚体6.23 mg/L， 下肢深静脉彩超示左侧腘静脉、股静脉见条状低回声充填， 考虑血栓， CTPA示左肺动脉闭塞， 可见充盈缺损， 考虑左肺动脉栓塞（图5， 图6）。予以低分子肝素钙4100 U皮下注射， 3 d后同时口服华法林钠抗凝等治疗， 发热、咳嗽、胸闷好转， 仍有左下肢疼痛， 出院诊断：左肺栓塞， 左下肢深静脉血栓形成。

2 讨论

肺栓塞是一种高发疾病， 过去由于认识不足常被误诊为肺炎、冠心病等心肺疾病， 近年随着诊断及认识水平的提高， 使得肺栓塞患者能得到及时的诊断与治疗。本文2例患者均以咳嗽、痰血、胸闷、肺部阴影起病， 经常规抗感染治疗疗效不理想而进一步检查发现为肺栓塞。目前临床常用的肺栓塞可能性评估有加拿大的Wells评分和修正的Geneva评分[3， 4]， 例1患者Wells评分2分， Geneva评分为3分， 均为可能肺栓塞， 初诊医师未重视单侧下肢水肿这一体征做进一步追查而漏诊， 例2患者Wells评分1分， Geneva评分为2分， 肺栓塞可能性小， 后出现单侧下肢痛， 才考虑肺栓塞可能。以“肺栓塞”、“肺炎”为关键词在万方数据库中检索2006～2016年收录的文献， 命中7篇[5-11]， 共报道80例肺栓塞患者， 其中男46例， 女34例， 年龄16～74岁;合并有下肢深静脉血栓30例， 慢性肺部疾病10例， 外科手术10例， 肿瘤2例， 28例无高危因素。80例患者胸部CT主要表现为两肺叶浸润影及胸膜下病变， 典型肺部楔形影少见， 提示胸部CT显示肺炎患者为多肺叶病变、胸膜下病变者， 应警惕肺栓塞可能。80例患者经CTPA确诊为肺栓塞， 根据有无血流动力学改变及溶栓治疗窗， 18例行溶栓治疗， 62例行抗凝治疗。误诊原因分析：①肺栓塞缺乏特异性的临床表现， 典型的胸痛、咯血、呼吸困难三联症少见;②满足于肺炎的诊断， 而未进一步检查排除非感染因素导致的肺部斑片影， 2例患者开始均考虑为肺炎， 予以抗感染治疗疗效不理想， 出现新的阴影， 例1还给予抗结核治疗;例2患者有发热， 肺部阴影进展快， 部分磨玻璃改变， 恰为人感染H7N9禽流感高发期， 不排除病毒性肺炎， 后行禽流感病毒核酸检查阴性排除;③对肺栓塞的易发因素认识不足， 肺栓塞是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉及其分支引起肺循环障碍的临床和病理、生理综合征。深静脉血栓是肺栓塞的重要危险因素， 例1患者有单侧下肢水肿， 高度提示深静脉血栓可能， 但未能引起重视。对于抗感染治疗>3 d效果不佳的肺炎患者， 一方面要考虑抗生素是否覆盖致病菌， 另一方面还要考虑肺栓塞可能， 积极寻找肺栓塞的证据， 及时行CTPA检查以明确诊断。

参考文献

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[收稿日期：2018-08-09]