射频消融在甲亢中的应用

王伟 陈冬悦

【摘要】 射频消融（RFA）是近年来发展的一种微创治疗技术， 已被应用于甲状腺良性结节及不可手术的复发性甲状腺癌的治疗。RFA是对甲状腺毁损的一种方法， 但RFA治疗甲状腺功能亢进症（甲亢）疾病的相关报道极少。由于甲亢患者个体差异大， 制订有效、合理的个性化RFA治疗方案是面临的最大困难。如果科学、合理的毁损甲状腺部分腺体， 是可以减少甲状腺素分泌， 达到甲亢治疗的目的。

【关键词】 射频消融;甲状腺功能亢进症;微创治疗技术

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.11.113

【Abstract】 Radiofrequency ablation （RFA） is a minimally invasive technique developed in recent years， and has been applied to the treatment of benign thyroid nodules and non-operative recurrent thyroid cancer. RFA is a method of thyroid destruction， but there are few reports about the treatment of hyperthyroidism by RFA. Due to the great individual differences of hyperthyroidism patients， it is the most difficult to formulate effective and reasonable individualized RFA treatment plan. If the thyroid glands are damaged scientifically and reasonably， the secretion of thyroxine can be reduced to achieve the purpose of hyperthyroidism treatment.

【Key words】 Radiofrequency ablation; Hyperthyroidism; Minimally invasive technique

射频消融（radiofrequency ablation， RFA）最早在1996年由Mcgahan等[1]将其应用在动物肝脏的实验研究， 取得了较满意的效果。由于其具有创伤小、恢复快、可重复性操作等优点而被广泛接受， RFA已应用于人体肝脏、肺、乳腺、肾上腺等实体肿瘤。原理是利用消融电极产生200～1200 Hz的振荡频率， 引起组织周围离子高频振动而产生热能， 当温度达到50℃就会造成机体组织不可逆性损伤， 温度越高， 损伤越大。RFA治疗在甲状腺疾病领域中的应用要追溯到2001年， 由Dupuy等[2]首次报道RFA治疗分化型甲状腺癌术后局部肿瘤复发及淋巴结转移， 取得了较好的疗效， 从此开启了RFA治疗复发性甲状腺肿瘤的先河。RFA治疗甲状腺良性结节由Kim等[3]在2006年率先报道， 30例甲状腺良性结节接受RFA治疗后取得了良好的效果。随后国内外学者发表了许多相关研究， 均证实RFA治疗甲状腺良性结节的疗效， 甲状腺良性结节治疗后体积缩小达93.4%， 复发率约为5%[4]。目前， RFA在甲状腺良性结节中的应用已经取得一定的临床认可， 对于甲状腺恶性结节的初始治疗， 无论是甲状腺结节消融共识还是甲状腺癌治疗指南均持反对态度， 对于分化型甲状腺癌术后复发、转移病灶的RFA治疗， 尚存争议。研究学者更多的是关注甲状腺结节的RFA治疗， 而RFA治疗在甲亢疾病领域中应用的相关报道极少， 本文在此进行初步探讨。

1 RFA治疗甲亢的现状

目前， 国内报道RFA治疗甲亢疾病的相关文章仅1篇。2017年陈永花等[5]报道1例131I联合射频消融治疗儿童甲状腺功能亢进症伴重度甲状腺肿。治疗前血总甲状腺素137.4 nmol/L， 总三碘甲状腺原氨酸5.55 nmol/L， 促甲状腺素0.057 mIU/L， 游离甲状腺素20.35 pmol/L， 游离三碘甲状腺原氨酸14.94 pmol/L， 甲状腺过氧化物酶抗体>5670.1 IU/ml、甲状腺球蛋白抗体993.22 KU/L、促甲状腺激素受体抗体>40 IU/L;131I联合射频消融治疗后喉部不适、呼吸困难症状消失， 除甲状腺过氧化物酶抗体>6500.0 IU/ml外， 其余甲状腺功能检测值均在正常范围， 但仍需药物维持治疗， 随访2.5年无复发。检索国外相关文章报道， 并未找到相关合适的文章。之所以国内外报道极少， 可能是RFA治疗甲状腺结节仍处于热议当中， 而对于RFA治疗甲亢疾病研究相对较少。因此， RFA治療甲亢疾病的疗效也不十分明确， 目前仍处于探索阶段。

2 探讨RFA作为甲亢治疗方法的可行性

2. 1 甲亢患者治疗的现状分析 甲亢是内分泌系统的常见病， 治疗的主要方法是抗甲状腺药物、放射性碘和手术。首选是药物治疗， 简便、可调性强， 但长期口服抗甲状腺药物， 可造成药物性肝损害和骨髓抑制等并发症;放射性碘治疗不易掌控， 有局限性， 剂量不足易引起甲亢复发， 剂量过大容易造成永久性甲状腺功能减退症（甲减）;手术治疗可重复操作性差， 创伤大。因此， 这3种方法均存在明显弊端。甲亢患者迫切需要一种新的治疗方法， 既要治愈甲亢、摆脱药物， 又要创伤小、恢复快， 超声引导下RFA治疗给甲亢患者带来了新的希望。如何选择合适的甲亢患者显得尤为重要， 目前， 国内外没有相关指南或文献报道， 作者认为可以接受RFA治疗的甲亢患者包括：接受药物治疗无效、有手术禁忌证、合并甲状腺结节且穿刺病理证实为良性结节、患者强烈拒绝手术治疗等;相对不能接受RFA的甲亢患者包括：孕妇， 严重心、肝、肾功能不全， 凝血功能异常， 患者不能配合（如严重的咳嗽、哮喘、呃逆等）， 有心脏起搏器植入等。

2. 2 超声引导下RFA的技术优势及专家共识 超声引导下RFA操作简便， 定位准确， 可重复、多次操作， 创伤小， 恢复快， 不影响美观， 尽显超微创化优点。该技术最初主要治疗甲状腺癌术后不可手术的复发病灶， 扩展到甲状腺良性结节， 据参考文献[6]报道， 现已有将RFA用于可手术甲状腺癌患者的初始治疗。例如， 李健如等[7]在2016年报道， 将53例甲状腺微小乳头状癌患者进行RFA治疗， 治疗后1年发现52例第1次RFA后即达到无瘤生存（98.4%）， 术后并发症：颈部轻微疼痛6例（11.5%）， 针道少量渗血1例（1.9%）。术后复发情况：1例原发灶局部复发， 1例颈部淋巴结转移（总复发率3.76%）， 因此认为射频消融治疗甲状腺微小乳头状癌， 无瘤生存率>95%， 该技术具有一定的有效性与安全性。

韩国甲状腺放射学会（Korean Society of Thyroid Radiology， KSThR）在2012年发表共识[8]， 首先对甲状腺良性结节的RFA效果持肯定态度， 也明确指出不推荐RFA用于滤泡性肿瘤或原发性甲状腺癌的治疗， 对于手术风险较高的患者和拒绝接受反复手术的患者可以选择RFA。浙江省抗癌协会甲状腺肿瘤专业委员会在2015年发表共识[9]， 提出热消融治疗甲状腺结节的适应证和禁忌证， 尤其未完全否定在甲状腺癌方面的治疗意义， 但严格规定了对于甲状腺微小癌的适应证和禁忌证。该共识还对消融的术前准备、操作方法、疗效评价及注意事项等进行了详细阐述。由此可见， 超声引导下RFA技术在甲状腺疾病治疗领域中的应用并非一日之寒。

2. 3 建立实时数据库 由于甲亢患者个体差异较大， 不同患者甲亢程度也不尽相同， 所以建立实时数据库是十分必要的。临床上将实时数据库定义为将每人每次测量甲状腺前后径、上下径、左右径的数值和检测甲状腺功能的数值结合， 建立1个表格。有实时数据库可以更好地测算每次RFA需要毁损多大体积腺体， 从而达到治愈甲亢、摆脱药物的目的。

3 超声引导下RFA治疗甲亢存在的若干问题

3. 1 缺乏循证医学证据 检索国内外文献， 仅有1篇1例小儿甲亢患儿进行131I联合RFA治疗， 样本数少， 没有设置对照组， 随访仅2.5年， 循证医学数据等级低， 得出的结论值得商榷。可见， 目前国内外学者没有更多关于超声引导下RFA治疗甲亢疾病的研究。查阅2015年美国甲状腺协会（ATA）指南和2012年中国甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南， 均未提到超声引导下RFA治疗甲亢。2017年甲状腺良性结节热消融治疗规范专家共识仅提到自主功能性结节引起甲亢症状的列为适应证。

3. 2 甲亢患者个体化差异较大 甲亢患者在病情程度上存在很大差异， 受年龄、病程、治疗时间、主观情绪及客观环境等因素影响[10]。如果按照同样的治疗标准显然是不行的， 个体化治疗是非常重要的。建立实时数据库就是为了体现甲亢患者个体差异， 制订个体化RFA对甲亢患者更有针对性和治疗性， 但目前没有任何研究报道相关内容， 如何制订有效、合理的个性化RFA治疗方案是面临的最大困难。

3. 3 缺乏RFA毁损范围的标准 甲亢患者的腺体一般是弥漫性肿大伴血运丰富， 有的伴有结节[11]， RFA治疗原理就是通过消融电极热传导， 使局部组织细胞发生不可逆的凝固、变性和坏死[12， 13]。毁损部分腺体、减少甲状腺激素的分泌是RFA治疗甲亢的关键所在， 目前， 国内外没有相关文献或指南， 因此， 超声引导下RFA治疗甲亢时毁损腺体的范围无标准可依。

3. 4 RFA治疗甲亢存在的安全隐患 RFA治疗甲亢后出现的并发症是人们比较关注的问题， 查阅国内外文献并没有相关报道， 参照RFA治疗甲状腺结节的文献， 总结认为甲亢患者接受RFA后可能出现腺体出血、皮下血肿、皮肤灼伤、发热（<39.0℃）、中度疼痛、甲状腺危象、喉返神经损伤和气道、食管烫伤（较严重）等。采用液体隔离法是防止RFA热损伤、针刺伤极其重要的措施[14]。

4 小结

综上所述， 超声引导下RFA是对甲状腺毁损的一种方法， 目前国内外研究主要围绕超声引导下甲状腺消融术对甲状腺结节的疗效分析， 还有关于3D打印技术结合三维重建对甲状腺结节诊断及手术的应用， 但没有相关文献报道超声引导下RFA在甲亢疾病中临床应用， 也没有任何指南提出RFA在甲亢疾病中消融范围的标准。但作者相信科学、合理的毁损甲状腺部分腺体， 可以减少甲状腺素分泌， 达到甲亢治疗的目的。

参考文献

[1] Mcgahan JP， Browning PD， Brock JM， et al. Hepatic ablation using radiofrequency electrocautery. Invest Radiol， 1996， 25（3）：267-270.

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[3] Kim YS， Rhim H， Tae K， et al. Radiofrequency ablation of benign cold thyroid nodules：initial clinical experience. Thyroid， 2006， 16（4）：361-367.

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[5] 陈永花， 梁黎， 方燕兰， 等. 碘131联合射频消融治疗儿童甲状腺功能亢进症伴重度甲状腺肿一例. 浙江大学学报（医学版）， 2017， 46（1）：89-91.

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[收稿日期：2018-10-23]