一氧化氮产物和β淀粉样蛋白1～40对老年胃肠手术患者术后认知功能障碍的影响

陈美珍 马越涛

(浙江省台州医院麻醉科，浙江 台州 317000)

老年人全身组织和器官功能衰退，对手术和麻醉的耐受力下降，容易发生术后并发症。术后认知功能障碍(POCD)是老年大型手术后比较常见的中枢神经系统并发症，社交能力、人格、注意力、学习记忆损害为其主要临床表现〔1〕。POCD可增加患者医疗费用和住院天数，影响术后工作能力及生活质量〔2〕。POCD的发病机制复杂，一氧化氮产物(NOx)主要是亚硝酸盐和硝酸盐，正常浓度下对神经系统具有保护作用，过量的NOx对神经系统具有毒性作用，血浆中NOx水平升高和脑损伤关系密切〔3〕；β淀粉样蛋白(Aβ)1～40与神经功能关系密切，Aβ1～40沉积在神经系统功能衰退性疾病的发病中具有重要作用〔4,5〕。本文探讨老年胃肠手术患者NOx和Aβ1～40浓度对POCD的影响。

1 资料与方法

1.1临床资料 选择浙江省台州医院2015年1月至2016年12月胃肠道肿瘤手术患者90例进行研究，其中术后发生POCD者31例为POCD组，未发生POCD者59例为非POCD组。本研究经浙江省台州医院伦理委员会审批。纳入标准：均为胃肠道恶性肿瘤(包括胃癌、肝癌、结直肠癌)，均择期行肿瘤切除术，签署知情同意书，年龄70岁以上，美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅲ级，简易精神状态量表(MMSE)评分23分以上。排除标准：神经或精神疾病者，心血管疾病者，严重视力或听力障碍者，严重酗酒者，药物依赖史者，近期服用抗抑郁药等药物者，术中失血过多者，无法配合MMSE测试者。两组性别、年龄、体重指数(BMI)、原发肿瘤、受教育程度比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2麻醉方法 采用丙泊酚(1～2 mg/kg)、咪达唑仑(0.05～0.10 mg/kg)、罗库溴铵(0.6 mg/kg)、舒芬太尼(0.4～0.6 μg/kg)静脉给药麻醉诱导；丙泊酚、瑞芬太尼、七氟烷维持麻醉，间断追加罗库溴铵。术后送恢复室观察至麻醉苏醒。

1.3观察指标

1.3.1采用MMSE和MoCA评分测定认知功能 分别在术前和术后24 h进行测评，MMSE测评包括：记忆力、计算力、回忆力、语言力、定向力共五个方面，总分为30分，总分越高认知功能越强。MMSE评分低于23分为POCD。MoCA评估包括：语言、记忆、计算、定向力、抽象思维、视空间技能、执行功能、注意和集中，总分30分，≥26分为正常。

1.3.2血NOx和Aβ1～40浓度测定 抽取患者术前和术后24 h静脉血，采用化学分光光度仪测定血NOx浓度，采用酶联免疫吸附试验(ELISA)测定血Aβ1～40浓度。

1.4统计学方法 采用SPSS20.0软件进行t及χ2检验，相关性采用Pearson分析。

2 结 果

2.1两组围术期情况比较 两组麻醉时间、失血量和住院时间比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组围术期情况比较

2.2两组术前术后MMSE、MoCA评分比较 术前两组MMSE、MoCA评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；术后24 h两组MMSE、MoCA评分均明显低于术前(P<0.05)，POCD组明显低于非POCD组(P<0.05)，见表3和表4。

表3 两组术前术后MMSE评分比较分)

表4 两组术前术后MoCA评分比较分)

2.3两组术前术后血NOx浓度比较 术前两组NOx浓度比较差异无统计学意义(P>0.05)；术后24 h两组NOx浓度均明显高于术前(P<0.05)，且POCD组NOx显著高于非POCD组(P<0.05)，见表5。

表5 两组术前术后血NOx浓度比较

2.4两组术前术后血Aβ1～40浓度比较 术前，两组Aβ1～40浓度比较差异无统计学意义(P>0.05)；术后24 h两组Aβ1～40浓度均明显高于术前(P<0.05)，POCD组Aβ1～40显著高于非POCD组(P<0.05)，见表6。

表6 两组术前术后血Aβ1～40浓度比较

2.5所有患者术后24 h血NOx和Aβ1～40浓度与MMSE、MoCA评分相关性 术后24 h血NOx和Aβ1～40浓度与MMSE、MoCA评分呈负相关(P<0.05)，见表7。

表7 术后血NOx和Aβ1～40浓度与MMSE、MoCA评分的相关性

3 讨 论

POCD与患者文化程度、年龄、基础疾病、精神状态、手术和麻醉等多种因素有关，在老年患者中多见；老年POCD是一种在老年中枢神经系统衰退的基础上、在麻醉和手术的诱发下所引起的神经功能减退〔6～8〕。胃肠道恶性肿瘤手术为大型手术，老年患者术后POCD的发生率较高，对老年患者的生活质量带来不良影响〔9，10〕。因此探讨老年胃肠手术患者术后POCD发生的机制对防治老年术后POCD的发生具有重要意义。

一氧化氮(NO)为一种无机小分子，作为一种效应分子，具有神经递质和第三信使性能，参与中枢神经系统的多种生理病理活动〔11，12〕；NO在一定条件下对神经细胞具有毒性作用〔13，14〕。因NO半衰期短，测量血浆中NO浓度比较困难，而无活性和稳态的NOx的含量可在血浆中检测，可以间接反映NO浓度〔15〕。在生理状态下，NO对神经系统具有保护作用，可维持中枢神经系统的正常生理功能，且参与大脑的记忆学习过程；但在NO过量的情况下，可与其他化学分子反应化学反应，生成过氧化亚硝酸根等一些衍生物，这些衍生物具有神经毒性作用〔16〕。

Aβ1～40为阿尔茨海默病老年斑的重要组成部分，对神经系统具有毒性作用〔17〕。研究发现炎症反应、慢性氧化应激反应等均可引起Aβ1～40生成，脑内Aβ1～40沉积是阿尔茨海默病发病的主要途径，是记忆力减退和进行性认知功能障碍的主要病理基础〔18，19〕。Aβ的神经毒性主要通过激活NF-κB信号通路，诱导诱导型一氧化氮合酶(iNOSi)过表达，产生大量的NO而发挥作用，小胶质细胞的上述途径在POCD发病过程中发挥重要作用〔20〕。

MMSE在临床筛查POCD中被广泛应用〔21〕；MoCA也是一种渐变的筛查工具，可筛查认知领域的异常〔22〕，本文采用MMSE、MoCA量表评估患者的认知功能，结果表明血浆NOx和Aβ1～40浓度与患者认知功能障碍关系密切，血浆NOx和Aβ1～40浓度升高患者发生POCD风险大，血浆NOx和Aβ1～40可能参与老年术后POCD的发病过程，检测血浆NOx和Aβ1～40浓度对预测老年术后POCD的发生可能具有潜在价值。