慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者预后的影响因素

李娇 王宋平

(1西南医科大学附属医院呼吸内科，四川 泸州 646000;2雅安市第三人民医院呼吸内科)

慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)具有起病急，短期急剧恶化，临床表现为咳嗽、痰量增多、呼吸困难等，并发症发生率高，预后效果不理想〔1〕。患者入院后，分析既往资料和相关检查指标可快速采取对症治疗，并减少影响预后的危险因素。同时AECOPD因多种潜在影响因素触发感染、氧化应激等反应导致血管内皮细胞受损，凝血纤溶功能异常，血液高凝〔2〕。而由血管内皮细胞生成的凝血因子(F)Ⅷ水平会随着外界作用而发生变化，当FⅧ参与凝血后，其活性功能虽丧失，但其抗原性仍然保留，故检测FⅧ活性与其相关抗原FⅧ-抗原(Ag)能反映AECOPD患者的凝血功能状态〔3〕。本研究通过分析AECOPD患者的临床资料、相关检测指标结合FⅧ活性及其相关抗原的关系，评估患者病情改善及预后。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析2016年2月至2017年8月西南医科大学附属医院收治的AECOPD患者90例。入选标准：①符合2013年版《慢性阻塞性肺疾病(COPD)诊疗指南》的诊断标准〔4〕；②均签署知情同意书，并通过本院伦理委员会批准。排除标准：①气胸、充血性心力衰竭者；②慢性肾衰竭长期透析、脓毒症者；③合并肺栓塞、甲状腺疾病者；④住院时间<24 h；⑤资料不全者。按照预后情况分为预后良好组(n=78)、预后不良组(n=12)。两组性别、平均病程及住院时间比较差异无统计学意义(P>0.05)，但年龄、体重指数(BMI)差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组基本临床资料比较

1.2治疗方法 AECOPD患者均在重症监护室治疗，给予强心、扩张血管、祛痰、平喘、解痉及氧疗等常规治疗，同时根据病情给予含有创或无创机械通气、抗感染、糖皮质激素、血管活性药物、纠正电解质紊乱等综合治疗。

1.3测定指标 比较两组临床资料〔性别、年龄、BMI，住院时间〕、临床病情评分〔急性生理与慢性健康状况评分系统(APACHE)Ⅱ评分、格拉斯哥昏迷量表(GCS)评分〕、实验室检查〔白细胞计数(WBC)、血糖、尿素氮、白蛋白、二氧化碳分压(PaCO2)，血氧分压(PaO2)、2 h乳酸、超敏C反应蛋白(hs-CRP)、血肌酐、N末端脑钠肽前体(NT-proBNP)、肺动脉收缩压(PASP)〕、机械通气时间、激素使用时间、多重耐感染情况。所有患者在入院24 h内采集早晨空腹血3 ml，2 500 r/min离心10 min提取血浆，使用嘉善加斯戴克医疗器械有限公司生产的DH-510全自动血液分析仪测定WBC、白蛋白、尿素氮、hs-CRP、FⅧ-Ag、NT-proBNP等水平；日本Sysmex公司生产的CA-7000全自动凝血仪测试FⅧ活性。超声心动图测定PASP。

1.4相关指标评价标准〔5〕预后良好：患者的咳嗽、咳痰和呼吸困难等症状基本消失，而且呼吸道感染得到有效控制，PaCO2在35～45 mmHg，PaO2>8 kPa，患者可出院；预后不良：患者的上述症状及病情无显著改善，甚至加重，住院期间死亡。

1.5统计学方法 采用SPSS16.0软件进行t检验、χ2检验、Pearson相关性分析、多因素Logistic回归分析。

2 结 果

2.1两组FⅧ活性及FⅧ-Ag水平比较 预后良好组FⅧ活性、FⅧ-Ag水平明显低于预后不良组(P<0.05)，且两者呈正相关性(r=0.870，P=0.000)。见表2。

表2 两组FⅧ、FⅧ-Ag比较

2.2两组APACHEⅡ、GCS评分比较 预后良好组APACHEⅡ评分明显低于预后不良组，而GCS评分明显高于预后不良组(均P<0.05)。见表3。

表3 两组APACHEⅡ、GCS评分比较分)

2.3两组实验相关指标比较 预后良好组空腹血糖、2 h乳酸、WBC、PaCO2、血肌酐、hs-CRP、NT-proBNP、PASP、机械通气时间、激素使用时间及多重耐感染率均明显低于预后不良组(P<0.05)，而白蛋白、尿素氮、PaO2明显高于预后不良组(P<0.05)。见表4。

2.4影响AECOPD预后的多因素Logistic回归分析 以年龄、BMI、FⅧ活性、FⅧ-Ag、APACHEⅡ评分、GCS评分、空腹血糖、2 h乳酸、尿素氮、WBC、白蛋白、PaCO2、PaO2、血肌酐、hs-CRP、NT-proBNP、PASP、机械通气时间、激素使用时间、多重耐感染率为自变量进行AECOPD患者预后的多因素Logistic回归分析，结果显示，年龄、2 h乳酸、APACHEⅡ评分、WBC、白蛋白、机械通气时间和多重耐感染率是影响预后的潜在危险因素(均P<0.05)。见表5。

表4 两组实验相关指标比较

表5 影响AECOPD患者预后的多因素Logistic回归分析

3 讨 论

随着AECOPD的发作，患者的肺功能降低，当患者在急诊重症监护室时，临床医生可根据患者的既往资料和实验室检查指标快速判断患者的预后及制定出合适的治疗方案〔6～8〕。2010年英国对COPD指南标准重新修订，患者是否在重症加强护理病房且接受机械通气治疗，年龄、BMI、既往肺功能状态、氧疗等情况及并发症是潜在的预后预测因素〔9〕。但我国急诊环境与国外环境条件存在一定差异，该文献〔9〕与我国大环境有一定的局限性，故寻找我国评估AECOPD患者预后的重要潜在因素对指导临床治疗及改善预后具有重大意义。研究揭示，高FⅧ活性是血栓性的危险标志之一，FⅧ-Ag与之平行性增加〔7〕。本研究结果显示，预后良好AECOPD患者FⅧ活性、FⅧ-Ag水平明显低于预后不良患者，两者呈正相关性，与之前报道一致〔7〕。研究表明，高FⅧ水平能刺激凝血酶分泌，大量形成血小板激活及纤维蛋白，加速形成大阻塞性栓子〔10〕，故综上表明，FⅧ活性、FⅧ-Ag水平均可预估AECOPD患者的预后情况。

本研究发现性别、BMI、住院时间、患病病程因素并不影响AECOPD患者的预后，与大多数文献资料一致〔11～13〕。同时本研究显示，白蛋白、尿素氮、PaO2在不同预后患者中差异有统计学意义。其中，预后不良组hs-CRP水平明显上升，证实了AECOPD累及炎症反应。此外，Echevarria等〔14〕发现当NT-proBNP>587.9 ng/L时，AECOPD患者的1年病死率明显上升。可能归因于低氧血症、肺血管收缩引起肺动脉高压，呼吸肌的疲劳造成心脏压力上升，耗氧增加，左心室负荷增加，引起NT-proBNP上升。

虽然上述多项指标均可作为AECOPD患者预后的预测因子，但Logistic回归分析结果表明，年龄、2 h乳酸、APACHEⅡ评分、WBC、机械通气时间和多重耐药感染是影响预后的潜在独立危险因素。①年龄：老年人群由于基础疾病多，机体免疫力低，AECOPD患者年龄越大，越易发生肺部感染、多重耐药感染、并发症和器官衰竭等，预后不良的风险性就越大〔15〕。②APACHEⅡ评分通常用来评价重症监护室患者的病情严重程度，而GCS评分也对重症监护室患者占有一定的权重，其降低可能反映出患者中枢神经系统功能障碍。苏春燕等〔16〕研究显示，APACHEⅡ评分越高发病率越大。③血清白蛋白可反映机体营养状况，若低水平白蛋白反映机体营养状况和免疫功能降低，易导致AECOPD患者呼吸肌功能受损，造成通气功能障碍，诱发肺部感染，加重呼吸衰竭〔17〕。④2 h乳酸可衡量机体的氧代谢状态，其水平持续上升与APACHEⅡ评分息息相关，临床检查常用来评估患者重症感染、脓毒症和预后情况。研究显示〔18〕，早期重症监护患者乳酸水平监测可指导治疗。⑤机械通气时间：无创正压通气能改善患者通气、纠正呼吸衰竭，但机械通气时间、患者的顺应性等方面不到位，可加重呼吸衰竭，甚至肺性脑病和死亡等〔19〕。⑥多重耐药感染：AECOPD患者若有气管插管史、滥用抗生素等情况易发生长期反复感染，导致多重耐药菌感染，故合理应用抗菌抗感染治疗对改善预后十分关键〔20〕。