多层螺旋CT在胃癌术前分期中的应用

曾艺辉 吕国义 喻汉华 宋亚峰

(武汉市第四医院 华中科技大学同济医学院附属普爱医院 1放射科，湖北 武汉 430033；2胃肠外科)

胃癌的发病率已位居消化道肿瘤之首，半数以上的患者初次就诊已处于进展期，死亡率较高〔1〕。由于胃癌治疗方案的确定主要取决于病变所处的阶段，术前准确评估胃癌的进展程度对胃癌的早期诊断与治疗具有重要意义，不仅能达到最佳的治疗效果，还能改善预后〔2〕。胃癌术前分期的检查方法较多，以往的胃镜和造影等传统影像学检查无法准确判断癌组织浸润深度和转移情况；目前常用的超声内镜、多层螺旋CT、磁共振成像等方法也各有局限性〔3〕。以总的分期准确率为主的综合meta分析结果显示，多层螺旋CT在胃癌术前分期的评估中得到了广泛的认可〔4〕。本研究回顾性分析73例接受胃癌手术治疗患者的多层螺旋CT平扫和动态增强扫描影像结果与病理结果的关系。

1 资料与方法

1.1临床资料 2013年7月至2018年4月在华中科技大学同济医学院附属普爱医院胃肠外科接受手术治疗且术后病理活检证实为胃癌的73例患者，纳入标准：术后经病理证实为胃癌的患者；术前1 w内进行64层螺旋CT平扫和增强扫描检查的患者。排除标准：病例资料不完整的患者；CT 图像质量较低不能明确诊断胃癌的患者；术前进行化疗的患者。其中，男58例，女15例；年龄42～84岁，中位年龄61岁；66例患者接受胃癌根治术，7例患者接受姑息性手术；高分化腺癌11例，中分化腺癌 10例，低分化腺癌40例，印戒细胞癌8例，黏液腺癌3例，中分化管状腺癌1例。

1.2CT扫描方案与后期处理 CT检查前患者空腹8 h，于扫描前1 h饮水600～800 ml，检查前30 min肌肉注射盐酸山莨菪碱10 mg用于肠道解痉；检查所用仪器为日本东芝Aquilion 64层螺旋CT扫描仪；首先进行常规平扫，扫描参数：电压120 kV、电流为250 mA、螺距1.0、有效层厚5 mm，患者取仰卧位，扫描范围自膈顶至髂嵴水平，以1.25 mm层厚与间隔进行图像重建；随后进行增强扫描，扫描参数同上，以100 ml碘普罗胺为对比剂，用自动压力注射器自肘前静脉进行注射，30 s后扫描膈顶至盆底，动脉期实时跟踪扫描，静脉期延迟60 s，平衡期延迟180 s，重建间隔1.25 mm；容积扫描结束后，将获取的图像传输至影像工作站进行多平面重建(MPR)等后处理，由两位资深CT诊断医师双盲阅片。

1.3TNM分期标准 根据国际抗癌联盟(UICC)与美国肿瘤联合会(AJCC)颁布的第8版胃癌TNM分期系统〔5〕，①T分期：肿瘤局限于黏膜或黏膜下层为T1期；肿瘤浸润超过黏膜下层，但局限于固有肌层为T2期；肿瘤浸润超过固有肌层，但局限于浆膜下组织为T3期；肿瘤侵犯浆膜(脏层腹膜)为T4a期；肿瘤侵犯邻近组织结构为T4b期。②N分期：区域淋巴结无转移为N0；区域淋巴结转移1～2个为N1；区域淋巴结转移 3～6个为N2；区域淋巴结转移7～15个为N3a；区域淋巴结转移16个及以上为N3b。淋巴结转移判断标准：淋巴结短径大于5 mm，淋巴结短/长径比值大于0.7，增强扫描时为轻-中度强化。③M分期：未发生远处转移为M0期；有远处转移为M1期。

1.4观察指标

1.4.164层螺旋CT与病理TNM分期的一致性 分别记录64层螺旋CT判定的TNM分期的病例数与病理诊断的TNM分期的病例数，将二者进行一致性检验。

1.4.264层螺旋CT的胃癌征象 分别记录64层螺旋CT检测的肿瘤最大直径、肿瘤厚度、肿瘤浸润深度、瘤周低密度带厚度、淋巴结转移与远处转移。

1.4.3病理学诊断 将术中切除的标本以2 mm为间距，连续切取病变组织及其周围组织放于4%多聚甲醛固定24 h，梯度乙醇脱水、二甲苯透明、石蜡包埋、4 μm连续切片、苏木素-伊红染色、中性树胶封片，光学显微镜下观察组织结构，进行病理学诊断。标本中有26例进行了免疫组织化学检查。

1.5统计学处理 采用SPSS19.0软件进行Kappa检验(K系数大于0.7表示吻合度较强，K系数小于0.4表示吻合度较弱)及Logistic 回归分析。

2 结 果

2.164层螺旋CT与病理T分期的一致性 64层螺旋CT判断T1期的符合率为42.86%(3/7)，有4例误判为T2期，T1期在多层螺旋CT(MSCT)中的表现为胃黏膜层的局限性增强，伴或不伴有低密度影或局部黏膜中断；MSCT对T2期的诊断符合率为63.16%(12/19)，有5例高估为T3期、2例低估为T1期，其表现为胃壁局限性或弥漫性强化，浆膜层未受影响；T3期的MSCT表现为病灶所在区域的全层胃壁强化，其表面毛糙或模糊不清，周围脂肪间隙清晰，MSCT对T3期的诊断符合率为76.67%(23/30)，有4例低估为T2期、3例高估为T4期；T4期的符合率为94.12%(16/17)，有1例低估为T3期。其MSCT表现为病变区域全层胃壁强化，且向浆膜外浸润，周围脂肪间隙模糊不清，邻近组织受侵；T期的总符合率为73.97%(54/73)。由此可见，64层螺旋CT对T3、T4期诊断准确度要优于T1、T2期；64层螺旋CT判断的T分期与病理诊断的T分期的吻合程度一般(K系数=0.519，P=0.000)，见图1a～h。

2.264层螺旋CT与病理N分期的一致性 64层螺旋CT判断N0期的符合率为71.43%(15/21)，N1期的符合率为75.76%(25/33)，N2期的符合率为83.33%(10/12)，N3期的符合率为85.71%(6/7)，N期的总符合率为76.71%(56/73)；64层螺旋CT判断的N分期与病理诊断的N分期的吻合程度一般(K系数=0.492，P=0.000)，见表1，图1c、d、f、h。

a：T1 胃窦区局部小溃疡形成，强化的胃黏膜内层连续性中断；b：T2 胃小弯侧局部胃壁增厚、隆起伴明显强化，病变局限于黏膜及肌层；c：T3N1M0 胃窦区胃壁明显不均匀增厚、强化，伴周围肿大淋巴结；d：T2N3aM0 胃大弯侧胃壁明显增厚、强化，略显僵硬，胃周多发淋巴结转移(15枚)；该患者同时合并右侧双肾盂、输尿管畸形并重度扩张积水；e、f：T4aN2M0 胃体区黏膜增厚、强化，累及浆膜面及表浅组织，周围脂肪间隙模糊，内伴多个淋巴结；g、h：T3N1M1 胃大弯侧溃疡性肿块明显强化，累及胃壁全层伴周围少许淋巴结，并肝转移图1 胃癌64层MSCT增强扫描的TNM分期

2.364层螺旋CT与病理M分期的一致性 64层螺旋CT判断M0期的符合率为96.43%(54/56)，M1期的符合率为82.35%(14/17)，M期的总符合率为93.15%(68/73)；64层螺旋CT判断的M分期与病理诊断的M分期的吻合程度较强(K系数=0.796，P=0.000)，见表2，图1c、d、e、f、g。

2.464层螺旋CT判定 TNM分期准确性的影响因素 经Logistic回归分析，影响64层螺旋CT胃癌征象与分期准确性的主要因素是胃癌病理类型、浸润深度、瘤周低密度带厚度和淋巴结转移(P<0.05)，见表3。

表1 64层螺旋CT术前诊断胃癌N分期的符合率

表2 64层螺旋CT术前诊断胃癌M分期的符合率

表3 64层螺旋CT分期准确性影响因素的回归分析

3 讨 论

胃癌的发生率在消化道恶性肿瘤的发生中居于首位，由于胃癌早期症状不明显，容易被忽视，一旦临床症状明显时，病变多接近晚期，往往出现小量出血、食管或幽门梗阻、穿孔诱发腹膜炎等并发症〔6〕。目前，临床常用的检查方法有内镜、X线造影、CT和磁共振等，虽然胃镜与病理活检结合是诊断胃癌的可行的方法之一，但对于向腔外的胃癌则很难进行取材，且不易被进行筛查的人群广泛接受；X线造影虽然能检测出胃癌但无法明确浸润与转移情况；磁共振虽然是检测胃癌的准确方法，但由于价格高、扫描时间长但范围较小等因素制约了其临床广泛应用；CT不仅扫描快、图像清晰，对患者的依从性要求也低于磁共振〔7〕。本研究结果提示64层螺旋CT检查能较好地反映胃癌的浸润深度、淋巴结转移和远处转移，并且对远处转移的判定与病理诊断结果的吻合程度最高。

T 分期是影响胃癌切除率的最主要因素，本研究结果提示64层螺旋CT检查对T1期的误诊率较高，主要将T1期高估为T2期，对T3期和T4期的判定准确率较高，其可能原因是胃腔内存在气体伪影、胃腔充盈不足、腹腔脂肪含量低、肿瘤引起的胃壁外表面的浆膜皱缩等因素影响了CT成像。在CT增强扫描图像上，胃癌诊断的金标准是胃壁局部增厚超过5 mm，三层组织结构消失或出现明显异常强化〔8〕。本研究发现，增强扫描后胃壁三层结构的显示、固有肌层与浆膜下层的紧密连接、病变周围脂肪沉积与炎性水肿的存在，是可能导致将T1期高估为T2期、T2/T3期高估为T3/T4期的主要原因(如图b、d)。本研究也有将T3期低估为T2期和T2期低估为T1期的现象，主要集中在以向腔内生长为主的胃癌病例，胃壁外侧边缘较光整且脂肪间隙也尚清。

胃癌的转移途径以淋巴结转移为主，胃癌术前评估、手术方案的选择及预后的判断均需要准确的局部淋巴结转移情况做依据〔9〕。本研究结果提示N2和N3期的准确率较高，但均存在N分期高估或低估的情况。CT观察局部淋巴结的主要影响因素是胃周围脂肪含量的高低、淋巴结的大小和淋巴结的部位〔8,10〕。恶病质引起的胃周围脂肪减少可由于胃和周围器官的间隙减小甚至消失而影响淋巴结的观察；由于炎性反应而增大的淋巴结也容易误判为转移淋巴结；位于胃癌病灶或肝十二指肠韧带周围的淋巴结的检出率较低；转移淋巴结较小在CT图像上也难以鉴别，以上情况的出现导致本研究存在N分期高估或低估。肝脏是胃癌转移的最常见部位，其次为肺及腹膜腔〔8,11〕。本研究结果提示64层螺旋CT对胃癌远处转移的准确率较高。但也存在M分期高估或低估的情况，主要原因是微小转移灶和腹膜上的转移灶在CT图像上较难准确鉴别，需要增强扫描调整强化程度〔12〕。为了更好地提高CT的分期准确性，本研究多因素回归分析结果与上述导致TN分期高估或低估的原因一致。

综上，64层螺旋CT在胃癌术前M分期判定中的准确率较高，虽然对T和N分期的判定尚有进一步提升的空间，但通过进一步关注扫描体位的选择、低张药物剂量的选择、转移淋巴结CT征象的总结、增强程度的调整及结合三维MPR成像，将能有效提高多层螺旋CT在胃癌术前分期诊断与指导治疗中的临床应用价值。