老年2型糖尿病合并肾脏损害肾穿刺活检患者的临床及病理特点

宋婉莹 金英顺 刘树军

(延边大学 1医学院麻醉学专业，吉林 延吉 133002；2附属医院肾病学科；3吉林大学第二医院肾病内科)

糖尿病(DM)已成为我国的主要慢性病之一〔1〕，城市及农村成年人的DM患病率已分别达到14.3%与10.3%〔2〕。2型DM(T2DM)肾脏损害比1型DM肾脏损害更具多样性〔3〕，在临床上，T2DM合并肾脏损害不都是DM肾病(DN)〔4〕，还有非DM肾病(NDRD)和DN+NDRD〔5〕。大量文献报道T2DM患者发生NDRD〔6～9〕，本文拟分析老年T2DM合并肾脏损害肾穿刺活检患者临床及病理特点。

1 对象与方法

1.1研究对象 2006年1月至2018 年7月延边大学附属医院及吉林大学第二医院住院行肾穿刺活检的T2DM患者336 例中老年T2DM患者82例，60～82岁。肾病综合征(NS)45例(54.83%)；肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)阻断治疗31例。T2DM的诊断均符合1997年美国糖尿病学会(ADA)的诊断标准〔10〕。根据肾活检病理结果分为三组：DN组，NDRD组，DN+NDRD组。

1.2方法 查阅所有病历，收集并登记患者的性别、年龄、DM病史、胰岛素治疗、DM视网膜病变(DR)、肾病综合征(NS)、肾衰竭、血压、血脂、RAAS阻断治疗、体重指数(BMI)、24 h尿蛋白定量(UP)、蛋白尿、血尿、肾小球滤过率(eGFR)、肾脏大小、血红蛋白、血清肌酐、血清白蛋白、总胆固醇、糖化血红蛋白等情况。

1.3肾脏病理学检查 所有肾穿刺患者穿出肾组织分三部分用于免疫荧光检查、光镜检查、电镜检查。免疫荧光检查：免疫球蛋白(Ig)A、IgM、IgG、补体(C)3、C4、C1q、纤维蛋白原(Fib)采用直接免疫荧光法检查，临床上怀疑乙肝的患者采用间接免疫荧光法做乙型肝炎表面抗原(HbsAg)、乙型肝炎核心抗原(HbcAg)、乙型肝炎e抗原(HbeAg)染色；光镜检查：分别做HE、过碘酸雪夫(PAS)、六胺银(PASM)-Masson和Masson等染色；电镜检查：每个肾穿刺患者都留一份电镜标本，以备透射电镜检查。肾活检指征参照2007年发表的肾脏病患者生存质量(KDQI)指南〔11〕，肾活检病理诊断参照2000年5月全国肾活检病理诊断研讨会提出的肾活检诊断标准指导意见〔12〕。

1.4统计学方法 使用SPSS19.0 统计软件进行t检验、χ2检验。

2 结 果

2.1老年NDRD和DN+NDRD病理类型分布 NDRD中原发性肾小球肾炎病理类型比继发性肾脏疾病更常见。DN+NDRD中最常见的病理类型是膜性肾病(MN)和高血压肾小动脉硬化，见表1。

表1 老年NDRD和DN+NDRD病理类型分布〔n(%)〕

ANCA：抗中性粒细胞胞质抗体

2.2老年T2DM肾穿刺活检患者临床及实验室资料与病理分型 3组性别、胰岛素治疗、蛋白尿发生率、血尿发生率、eGFR、肾衰竭发生率、血脂异常发生率、肾脏长轴、血清肌酐、血清白蛋白、总胆固醇、糖化血红蛋白、24 h UP均无统计学差异(P>0.05)。在肾穿刺时年龄方面，DN+NDRD组比DN组显著大(P<0.05)，而NDRD组比DN+NDRD组显著小(P<0.05)。在DM病史方面，NDRD组比DN+NDRD组显著短(P<0.05)。DM病史<12个月的发生率，NDRD组比DN组显著高(P<0.05)；DM病史12～60个月的发生率，DN+NDRD组比DN组显著低(P<0.05)；61～120个月的发生率，NDRD组比DN+NDRD组显著低(P<0.05)；>120个月的发生率，DN组、NDRD组及DN+NDRD组之间的发生率均无统计学差异(P>0.05)。在DR发生率方面，NDRD组显著低于DN组(P<0.05)。在BMI方面，DN+NDRD组显著高于DN组、NDRD组(P<0.05)。BMI<18 kg/m2的发生率，NDRD组显著低于DN组(P<0.05)；18～25 kg/m2的发生率，NDRD组和DN+NDRD组均显著低于DN组(P<0.05)，NDRD组也显著低于DN+NDRD组(P<0.05)；>25 kg/m2的发生率，NDRD组和DN+NDRD组均显著高于DN组(P<0.05)，NDRD组也显著高于DN+NDRD组(P<0.05)。在收缩压方面，NDRD组显著低于DN组和DN+NDRD组(P<0.05)。在血红蛋白方面，NDRD组和DN+NDRD组均显著高于DN组(P<0.05)，见表2。

表2 老年T2DM肾穿刺活检患者临床及实验室资料与病理分型

续表2 老年T2DM肾穿刺活检患者临床及实验室资料与病理分型

与DN组比较：1)P<0.05；与DN+NDRD组比较：2)P<0.05

3 讨 论

本研究显示，82例老年T2DM合并肾脏损害肾穿刺活检患者病理分型中，DN占18.29%，NDRD占54.88%，DN+NDRD占26.83%，这与杨红霞等〔13〕报道不完全一致。文献报道〔14〕，T2DM合并肾脏损害肾穿刺活检病理诊断为NDRD和(或)DN+NDRD的范围是17%～85%。另有报道〔8〕，NDRD最常见的病理类型是IgA肾病，还有报道〔15,16〕，NDRD最常见的病理类型是局灶节段性肾小球硬化,还有文献显示〔8,17〕，NDRD最常见的病理类型是急性间质性肾炎。可能原因是：①老年T2DM患者肾活检纳入标准不同；②合并肾脏损害不同；③患者来源的国家和地区不同。

本研究中，肾穿刺时DN+NDRD组平均年龄比DN组有偏大的趋势(P<0.05)，而NDRD组平均年龄比DN+NDRD组有偏小趋势(P<0.05)，这与魏燕芙等〔18〕报道不太一致，这可能与研究的样本量差异有关。本研究与文献报道的NDRD DM病史要比DN和DN+NDRD时间短〔8,19〕一致，这在DM病史大于120个月的亚组中更能体现出来。本研究显示，DN组DR发生率明显高于NDRD组(P<0.05)，DN组血红蛋白明显低于NDRD组和DN+NDRD组(P<0.05)，这与文献报道〔20〕的结论一致。本文中DN+NDRD组BMI显著高于DN组和NDRD组(P<0.05)，但BMI>25 kg/m2亚组中，NDRD组发生率最高，与文献报道〔16〕不一致，这提示，在临床上老年T2DM患者BMI>25 kg/m2时可考虑是否患有NDRD的可能。 NDRD组收缩压明显低于DN组和DN+NDRD组(P<0.05)，这可能与患者平时高盐饮食有关〔21〕，这与文献报道〔5〕一致。

综上，老年T2DM合并肾脏损害肾穿刺活检病理诊断为NDRD并不少见，最常见的病理类型是MN和IgA肾病，其次是新月体性肾小球肾炎和高血压性肾小动脉硬化；老年T2DM患者NDRD的DM病史比DN和DN+NDRD时间短，DN DR的发生率高于NDRD，DN血红蛋白水平低于NDRD和DN+NDRD，NDRD收缩压低于DN和DN+NDRD。本研究样本量有限，有待于大样本量进一步研究。