粘连性肠梗阻手术干预的危险因素分析

张蔚林，陈志康

[1.湖南省人民医院（湖南师范大学附属第一医院） 普通外科，湖南 长沙 410005； 2.中南大学湘雅医院 结直肠肛门外科，湖南 长沙 410008）

粘连性肠梗是最常见的肠梗阻类型，早期手术干预可减少患者的局部和全身并发症，降低住院费用，然而，过早的外科干预可能使一部分患者承受不必要的手术治疗[1-3]。已有学者报道可能有用的预测指标和方法，包括腹膜刺激征、腹水及增强CT 等，但是存在一定的局限性，不能够给出一个最理想的手术 时机[4-6]。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析湖南省人民医院普外科两个时间段收治的粘连性肠梗阻患者。选取2014年1月—2015年12月的308 例住院患者作为预测组，用来建立手术风险预测模型，根据不同的治疗方式将预测组分为保守组和手术组，分别为258 和50 例。选取2016年1月—2017年12月192 例住院患者作为验证组，用于验证模型的有效性。纳入标准：①年龄＞ 15 周岁；②有腹部手术史；③入院后接受保守治疗。排除标准：①术后30 d 内出现的肠梗阻；②各 种非粘连因素导致的肠根阻，包括：腹腔肿瘤、绞窄性疝、炎性肠病、阑尾炎、憩室炎及腹盆腔有放 射史。

1.2 方法

患者入院接受评估没有明显的绞窄表现，接受包括禁食、抑酸、应用生长抑素、静脉补液及胃肠减压在内的保守治疗。

1.3 指标检测

1.3.1 一般资料 包括年龄、性别、既往腹部手术次数和粘连性肠梗阻复发次数。根据世界卫生组织的定义，65 岁为老年患者的临界值。

1.3.2 病史及体格检查 包括腹痛的发生和变化情况、肠鸣音及腹膜刺激征。

1.3.3 实验室数据 包括静脉血白细胞计数、乳酸脱氢酶及肌酸激酶。且既往有研究表明肌酸激酶、乳酸脱氢酶升高与肠壁缺血有关，因此纳入本研究[7]。

1.3.4 影像学检查 包括立位腹平片、CT，并评估有无小肠气液平，肠壁有无增厚（≥4 mm）、小肠扩张（≥3.5 cm）及腹水[8]。

1.4 统计学方法

数据分析采用SPSS 23.0 统计软件，计量资料以均数±标准差（±s）或中位数和四分位间距M（P25，P75）表示，比较用Z检验；计数资料以率（%）表示，比较用χ2检验；影响因素的分析采用Logistic 回归模型，用回归系数b来建立评分系统，计算敏感性、特异性，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 保守组和手术组患者临床资料比较

保守组和手术组患者年龄、腹水发生率比较，差异有统计学意义（P＜0.05），保守组低于手术组。见表1。

表1 保守组和手术组患者临床资料比较

续表1

2.2 手术影响因素的Logistic 回归分析

以单因素分析差异有统计学意义的2 项指标（年龄、存在腹水）做为自变量，以是否手术做为因变量，采用Logistic 回归分析，结果显示：年龄≥65 岁和存在腹水为是否手术的影响因素（P＜0.05）。见 表2。

表2 手术影响因素的Logistic 回归分析的相关参数

2.3 在验证组中评价手术风险预测模型的有效性

表2中可知年龄≥65 岁与存在腹水的b系数值接近，因此认为2 项因素的重要性相似，建立以下评分系统做为预测模型：年龄≥65 岁为1 分，＜65 岁为0 分；CT 扫描显示存在腹水为1 分，无腹水为0分。根据总评分对应的手术风险分组：0 分为低危组，1 分为中危组，3 分为高危组。

验证组患者中154 例患者保守治疗好转，38 例接受手术治疗，预测组和验证组患者保守治疗和手术治疗的比值比较，差异无统计学意义（χ2=0.032，P=0.310）。验证组中有22 例患者（11%）进入高危组，126 例患者（66%）进入中危组，44 例患者（23%）进入低危组。其中，手术治疗患者中有16 例在高危组，22 例在中危组；保守治疗患者中有6 例在高危组，104 例在中危组，44 例在低危组。分别计算各组的敏感性及特异性，结果如下：高危组敏感性为42%，特异性为96%，95% CI（0.307，0.630）；中危组敏感性为57%，特异性为32%，95% CI（0.005，0.229）；低危组敏感性为100%，特异性为29%，95% CI（0.211，0.329）。

3 讨论

笔者通过对308 例预测组患者的回顾性研究建立一个预测模型，以预测保守治疗的粘连性肠梗阻患者最终是否需要手术干预，并且用192 例验证组患者来检验预测模型的有效性。模型包括2 个临床变量（年龄、腹水），并把患者分为3 个不同的危险等级。模型预测的敏感性、特异性很高。在临床实践中，鉴定出需手术治疗的高危组患者很重要。验证组中笔者的预测模型表现出相对高的敏感性（100%）和特异性（96%），能够准确地评估患者手术风险。既往有文章有选择性的研究几个指标用来判断绞窄性肠梗阻或者是预测粘连性肠梗阻的复发风险，MILLET 等[9]分析了5 种CT 表现，用于诊断绞窄性小肠梗阻。胡孝海等[10]分析了148 例行手术治疗的肠梗阻患者的临床资料，得出结论预测绞窄性肠梗阻的主要指标是腹膜刺激征和肠壁不强化或弱强化。但是发热、腹水及腹部手术史也有助于判断是否绞窄。唐阳等[6]分析了160 例肠梗阻患者临床资料，发现剧烈频繁呕吐、腹部包块、低蛋白血症、电解质紊乱、腹腔积液、完全性肠梗阻及结肠梗阻是需要手术干预的关键因素。尽管上述学者已经给出了有用的指标，但笔者研究的对象包括更广泛的临床特征，包括患者背景、病史、体格检查、影像学检查及实验室检查，所建立的预测模型更加可靠。

老年病人存在腹水是预测手术风险的关键因子。老年机械系肠梗阻患者病理生理改变更加迅速和明显。尽管有研究表明老年人仍保持有正常的小肠生理功能和形态学特征，但适应性降低。随着年龄增加，肠管的活动性，肠黏膜免疫功能降低。梗阻发生时细菌生长和毛细血管闭合发生的更早，最终出现菌群移位和全身的炎症反应，因此老年人倾向有更多的手术指症[11]。

持续机械梗阻下，肠腔内滞留的的气体和液体刺激肠壁，会引起肠壁炎症。微循环障碍、细菌过度生长及炎性产物导致毛细血管通透性的改变，血浆蛋白渗出，最终导致液体滞留在肠壁和肠腔，形成肠壁水肿和肠腔管腔内的液体潴留。若这个过程继续下去，肠管扩张和水肿破坏的肌肉层和浆膜，渗液积累在腹腔形成腹水。HUANG 等[4]的研究中回顾性分析417例患者的临床资料，发现存在腹水和小肠绞窄相关，认为存在腹水是预测肠梗阻严重程度的重要指标。

该预测模型是基于一个单位收集的数据，需要前瞻性和更广泛的验证研究评估它在对不同背景和接受不同治疗方案患者的预测效果。口服造影剂后摄片在确定部分梗阻的程度中起重要作用，还能区分梗阻部位的高低，期望在未来的研究中添加该参数以建立更可靠的预测模型[12]。

尽管已经有很多的研究探索粘连性肠梗阻患者的手术预测指标和最佳手术时机，但是到目前为止还没有一个共识。以往的一些预测方法过于复杂，不便于临床操作，而本研究中的预测模型简单有效，适合推广，从而帮助外科医生做出更佳决策。