职业用嗓人群音域图和嗓音疲劳测试分析*

徐丹，刘雪莱，周诗侗，方红雁

（1.西南医科大学附属医院 耳鼻咽喉头颈外科，四川 泸州 646000；2.重庆市人民医院 耳鼻咽喉头颈外科，重庆 400013）

职业用嗓人群因其职业的特殊性，较普通人群更易罹患嗓音疾病，如何及早识别其嗓音障碍问题，帮助其改善嗓音质量具有重要意义。嗓音客观评估作为嗓音评估的主要手段，可量化嗓音质量和障碍程度，与硬性喉镜、纤维喉镜相比，具有无创、患者更易接受、操作简单等优点[1-3]。本研究应用音域图和嗓音疲劳测试对职业用嗓者进行嗓音录制，旨在了解职业用嗓人群嗓音特点和嗓音疲劳状况，探讨嗓音客观评估在职业用嗓人群嗓音质量的评估作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年3月—2018年3月于重庆市人民医院耳鼻咽喉头颈外科就诊的职业用嗓人员136 例，经频闪喉镜检查筛选出112 例。将声带无明显病变（如慢性声带炎、声带小结及声带息肉等）、无明显声嘶、发音障碍的49 例用嗓人员作为正常组。其中，男性22 例，女性27 例；年龄22～55 岁，平均（34.24± 13.23）岁。将声带存在病变和伴有声嘶、发音障碍的63 例用嗓人员作为病理组。其中，男性29 例，女性34 例；年龄25～61 岁，平均（36.74±11.56）岁。纳入标准：①职业用嗓人群；②每日持续用嗓时间＞ 1 h；③年龄18～65 岁；④未进行过嗓音或声乐培训；⑤无心理疾病所致发声障碍或痉挛性发声障碍；⑥既往无喉部手术史和外伤史；⑦近期未服用对声带有影响的药物；⑧同意参加此项研究并签署知情同意书；⑨具有良好的理解和配合能力。排除标准：①非职业用嗓者；②进行过或正在进行嗓音或声乐培训；③心理因素导致的发声困难或痉挛性发声障碍；④喉部存在手术、外伤史者；⑤存在上呼吸道感染；⑥烟酒嗜好者；⑦因其他原因不能完成训练者；⑧同时伴有神经、内分泌及精神系统疾病者。

1.2 方法

采用德国XION DIVAS 系统中音域图测试模式和嗓音疲劳测试模式对所有受试者进行录制。

1.2.1 音域图 对所有受试者进行音域图检测，获取由最大发音强度范围-最大发音频率范围所构成的曲线[4]。每条曲线都对4 个曲线边界点进行了分析，包括最高频率、最低频率、最大强度及最低强度。最大强度点是高强度曲线中最高的强度值。而最低强度点是低强度曲线中最低的强度值。高强度曲线和低强度曲线在最高发音频率和最低发音频率处的会合点即分别形成了最高频率点和最低频率点。根据客观嗓音障碍指数（dysphonia severity index,DSI）分类，分为正常：≥4.2；轻度：1.8～＜4.2；中度：-1.2～＜1.8；重度：＜-1.2。DSI=0.13×最长发声时间（maximum phonation time,MPT）（s）+0.0053×最大基频（Hz）-0.26×最小声强（dB）-1.18×频率微扰（以下称为Jitter）（%）+12.4[5]。

1.2.2 嗓音疲劳测试 对受试者进行嗓音疲劳测试，具体测试步骤参考王刚等的方法[6]。受试者均需朗诵10 min 的文字，1 min 为1 个段落，共计10 段，奇数段声强需达到75 dB，偶数段声强需达到80 dB。检查进行前需向被检者叙述检查具体步骤及注意事项，以便取得配合，录制10 min 后自动结束，DIVAS 系统进入回放模式。

1.3 统计学方法

数据分析采用SPSS 19.0 统计软件，计量资料以均数±标准差（±s）表示，比较用t检验或方差分析，等级资料用秩和检验，P＜0.05 为差异有统计学 意义。

2 结果

2.1 两组音域图测试结果、DSI 严重程度分级比较

两组最大声强、最小声强、最高频率、最低频率、MPT、DSI 及Jitter 比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。正常组中DSI 严重程度分级如下：正常32 例（65%），轻度17 例（35%），中度0 例，重度0 例；病理组中DSI严重程度分级如下：正常0 例，轻度14 例（22%），中度26 例（41%），重度23 例（37%）。正常组与病理组DSI 严重程度分级比较，采用秩和检验，差异有统计学意义（Z=3.761，P=0.000），正常组轻于病理组。见表1。

2.2 两组嗓音疲劳测试结果比较

正常组与病理组在不同时间段嗓音疲劳测试失败率比较，采用重复测量设计的方差分析。结果：①不同时间段嗓音疲劳测试失败率比较，差异有统计学意义（F=10.322，P=0.000）；②两组嗓音疲劳测试失败率比较，差异有统计学意义（F=126.034，P=0.000），正常组比病理组嗓音疲劳测试失败率低，病理组较正常组更易出现发声疲劳；③两组嗓音疲劳测试失败率变化趋势比较，差异有统计学意义差别（F=18.653，P=0.000）。声强要求低时，失败率较低，声强要求高时，失败率增加，因不同时间段嗓音强度要求不同，呈交替性变化，所以两组各时间段失败率也呈现出高低起伏变化。见表2和图1。

表1 两组音域图测试结果比较 （±s）

表1 两组音域图测试结果比较 （±s）

组别 n 最大声强/dB 最小声强/dB 最高频率/Hz 最低频率/Hz MPT/s DSI Jitter/%正常组 49 90.33±4.14 45.41±4.29 499.67±36.01 140.45±7.37 23.64±1.05 5.43±0.79 0.87±0.23病理组 63 85.50±3.69 67.26±5.40 359.86±29.48 131.28±12.15 14.92±1.91 -2.89±1.86 1.46±0.85 t 值 2.357 -2.785 2.624 3.072 5.251 4.645 -3.386 P 值 0.023 0.008 0.012 0.003 0.000 0.000 0.001

表2 两组各时间段嗓音疲劳测试失败率比较 （%，±s）

表2 两组各时间段嗓音疲劳测试失败率比较 （%，±s）

时间1 min 2 min 3 min 4 min 5 min 6 min 7 min 8 min 9 min 10 min正常组 49 1.75±4.55 10.75±3.70 1.63±4.08 12.69±3.18 4.56±1.96 11.75±4.70 10.65±3.35 11.69±3.48 9.65±5.35 11.69±4.32病理组 63 20.35±9.44 45.24±13.51 25.65±10.56 59.47±20.13 40.88±13.69 53.14±15.51 38.68±10.69 55.47±14.04 38.98±11.69 56.07±16.04组别 n

图1 两组嗓音疲劳测试失败率不同时间点的变化趋势

3 讨论

嗓音疾病可以导致交流障碍，产生社会心理问题，降低患者生活质量[7]。在普通人群中，嗓音疾病患病率在3%～9%，在职业用嗓人群中，嗓音疾病患病率在27%～80%[8-9]。近年来随着对患者生活质量、身心健康的关注增加，临床上对良性嗓音疾病嗓音评估也越来越重视。嗓音客观评估在声学原理的基础上，使用仪器设备对嗓音进行量化分析[2，10-11]，为嗓音疾病的诊断提供有力依据，是临床上嗓音分析的有效方法[12]。

用嗓人群通常对声强和用嗓持续时间要求较高，且工作环境通常具有特殊性，持续高强度的嗓音负荷使声带不能得到及时休息，在声带表面缺少起润滑作用的分泌物时仍然剧烈碰撞，如此恶性循环，将会导致或加重原有的机械性损伤。Jitter 可以检测出声带质量的细微变化，帮助鉴别病理性嗓音[13]。本研究中病理组Jitter 值较正常组增大，这与病理组声带存在病变，导致声带振动时发生不规则变化，使嗓音信号中周期差异增大有关。同时声带质量、厚度增加，声带运动需克服的阻力增加，声带病变影响声门闭合，使声带振动的幅度受限和声门下压力减小，最大声强减弱，同时在发最小声强时，声带在极低气流速率时振动受限，需要提高声带振动的内收力，使最小声强增大，声强范围变窄。声带振动受限使声带振动的周期延长，则最高和最低频率都减小。发声时间与肺活量、发声时声门闭合情况等密切相关，本研究中病理组声带病变影响声带闭合，过多气流以未经调制的方式呼出，导致发声时间缩短。DSI 可以定量、客观、简便且系统全面的评估患者的嗓音障碍程度，病理组DSI 值较正常组减小，说明病理组嗓音障碍存在且较正常组严重。在DSI 严重程度分级中，病理组主要集中在中重度，正常组大多集中在正常范围，说明病理组DSI 严重程度分级较正常组严重，DSI 能够较为准确、客观的评估患者嗓音质量以及嗓音障碍程度。

嗓音疲劳被认为是一种正常的生理现象，是机体要求嗓音休息而发出的信号，若忽略此信号，可能导致嗓音疾病的发生[6，14]。本研究中发现不同时间段嗓音疲劳测试失败率比较，病理组高于正常组，且出现失败率最大值的时间较早，说明病理组更易出现嗓音疲劳；声强要求高时，失败率增加，说明当发声强度越大，越容易嗓音疲劳，分析这些可能与过度用嗓、嗓音滥用及错误的发声方式等引起喉部肌肉功能失调和声带病变有关。

综上所述，音域图和嗓音疲劳测试可以及早识别喉镜检查下肉眼所不能发现的声带细微变化，对早期发现和诊断病理性嗓音和嗓音功能障碍具有协助作用，是评估职业用嗓人群嗓音质量和嗓音疲劳的重要手段。