移动健康教育对盐敏感性高血压患者限盐依从性影响

袁怡婷，周元芬，王丽梅，巩芳

钠盐进入体内后，升高血浆钠含量，从而引起细胞外液量变化，继而影响血压，因此，盐是影响原发性高血压发病最重要的环境因素[1]。盐敏感性高血压(salt sensitive hypertension，SSH)为相对高盐量摄入导致的血压升高，限制盐摄入可使血压下降[2-3]。受传统观念、生活方式及饮食习惯等因素的影响，我国人群钠盐摄入量普遍偏高[4-6]，且我国人群对控盐的认识不足，长期的高钠盐摄入导致无法有效控盐。随着互联网时代的到来，特别是移动设备技术的全球化，使得大规模、低成本、自我管理的生活方式干预成为可能。移动健康教育(mobile health education，MHE)是利用移动互联媒介技术和移动智能终端，方便人们接受健康教育以保持身心健康的一种教育方法[7]，即通过微信、短信、电话等教育平台，推送图片、动画、视频、音频及文字等教育内容，随时对患者进行指导教育、答疑解惑和评估指导。本研究拟探讨MHE对SSH 患者限盐干预效果的影响，为更好地进行高血压病人管理、提高治疗效果提供一定的研究支持。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2015年1月1日—2016年6月30日期间在青海市某三级甲等医院收治的168例SSH 患者为研究对象。纳入标准：①符合原发性高血压的诊断标准[4]；②改良Sullivan急性口服盐水负荷试验证实盐敏感[8]；③年龄≥18岁；④能使用智能手机，具有一定的理解能力和沟通能力。继发性高血压患者、合并需要严格控制钠盐摄入的疾病(如终末期肾病、心力衰竭等患者)及不同意参与研究者排除。研究对象均知情同意。

1.2 研究方法

1.2.1 盐敏感判断方法采用改良Sullivan急性口服盐水负荷试验方法判断研究对象盐敏感性：早晨空腹30 min内饮1%盐水1 000 ml，饮水前及饮水后2 h末，分别静坐5 min以上并连续测量血压3次，每次测量间隔时间＞1 min[8]。盐负荷后2 h末的平均动脉压较基础血压(空腹)升高≥5 mm Hg，则判定为盐敏感[8]。

1.2.2 实施限盐MHE 方案研究组给予时长6个月的限盐MHE。教育方法主要是建立专门的微信教育平台，辅以短信和电话。对于不熟悉微信操作的患者，帮助患者安装微信并指导其使用。教育手段主要是图片、动画、视频、音频，辅以文字。教育内容主要包括：①鼓励。鼓励患者不应仅仅依赖降压药物，还要做病情的自我管理者，坚持低钠饮食；鼓励限盐依从性较好的患者再接再厉。②教育。结合患者的个体特点如年龄、文化程度等制定个性化、多样化的教育方案。教育方案内容主要有SSH 和钠盐摄入的关系；常见的高钠食品；如何合理安排一天三餐的含盐量。③干预。每位患者必须称量并记录烹饪时每餐的食盐使用量，每天钠盐的摄入量＜6 g[9]。所用工具为同一品牌和规格的家用小台秤，由研究者统一分发。④评价。每两周对患者的限盐行为进行评估，主要方式是护理人员和患者通过24 h膳食回顾评价钠盐摄入情况，根据结果查找原因、改进方案，并再次实施与评价，如此循环。

鼓励、教育、干预措施每周重复、强调1次。干预6个月时间内，两组门诊随访次数均为6次，6次随访中均进行血压测量、药物调整及相应的健康教育；研究组患者钠盐控制情况评估每两周一次，总计评估12次，每次评估后对患者的饮食进行及时调整，患者依从性均较好。

1.3 评价指标

1.3.1 限盐干预效果评价通过比较分析两组干预前后钠盐摄入量及24 h尿钠水平评估限盐干预效果。24 h尿钠测定方法：早晨8：00排空膀胱并弃去尿液，从此时开始计时，至次日早晨8：00排尿，将24 h内排出的尿液全部贮存。24 h 尿钠水平由该院检验科采用日立7180全自动生化分析仪检测。24 h尿钠正常范围为130～217 mmol/24 h。

1.3.2 降压效果评价所有参与者在干预前及干预后测定患者舒张压和收缩压，并评价血压达标率。收缩压＜140 mm Hg(中青年)或150 mm Hg(老年人)，舒张压＜90 mm Hg即为血压达标[9]。

1.4 统计方法

使用SPSS 16.0做统计分析，连续变量用平均数±标准差，分类变量用绝对数(%)表示。两独立样本之间的比较采用t检验或Mann-Whitney U 检验或χ2检验。所有的检验均为双侧检验，以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 研究对象一般情况

168例患者中，男性96例，女性72例；年龄32～82岁，平均57.5±7.2岁；文化程度初中及以下47例，高中或中专91例，大专及以上30例；已婚151例，其他17例；家庭经济收入＜5 000元/月31例，5 000～10 000元/月94例，＞10 000元/月43例；在职105例，非在职63例；平均病程8.6±4.5年。两组患者的性别、年龄、文化程度、婚姻状态、家庭经济水平、职业状况、病程等差异均无统计学意义。见表1。

2.2 两组患者24 h尿钠及钠盐摄入量比较

结果显示，对照组与研究组患者干预前，24 h尿钠水平分别为254.5±21.2 和256.7±23.0，钠盐摄入量分别为15.2±3.0和15.4±3.4，差异均无统计学意义(P＞0.05)；干预6个月后，两组患者24 h 尿钠水平分别为175.4±15.3 和136.2±14.8；钠盐摄入量分别为8.8±2.1和4.7±1.2，较干预前比较均显著降低，差异均有统计学意义(P＜0.05)，且研究组24 h尿钠水平与钠盐摄入量均显著低于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表1 两组患者的基线资料比较

表2 两组患者的24 h尿钠及钠盐摄入量比较 ±s

表2 两组患者的24 h尿钠及钠盐摄入量比较 ±s

注：a 表示两组干预后比较统计值；b 表示组内干预前后比较统计值

指标对照组干预前干预后研究组干预前干预后Z 值a P 值a 24 h尿钠(mmol/24 h)254.5±21.2 175.4±15.3 256.7±23.0 136.2±14.8 4.521＜0.001 Z 值b 2.674 7.004-- P 值b 0.008＜0.001--钠盐摄入量(g/d)15.2±3.0 8.8±2.1 15.4±3.4 4.7±1.2 2.710 0.015 Z 值b 4.120 5.921-- P 值b 0.007 0.002--

2.3 两组患者降压效果评价

结果显示，干预前对照组与观察组患者收缩压分别为158.5±17.1 和157.9±18.4，舒张压分别为96.6±14.9和97.7±15.7，差异均无统计学意义(P ＞0.05)；干预后，两组患者收缩压分别为151.4±16.2和136.7±12.1，舒张压分别为90.7±10.0和85.8±9.5，均显著降低，且研究组显著低于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)。对照组血压达标率为53.6%(45/84)，研究组血压达标率为85.7%(72/84)，差异具有统计学意义(χ2=20.418，P＜0.001)。见表3。

表3 干预前后两组患者降压效果评价 ±s

表3 干预前后两组患者降压效果评价 ±s

注：a 表示两组干预后比较统计值；b 表示组内干预前后比较统计值

指标对照组干预前干预后研究组干预前干预后Z 值a P 值a收缩压(mm Hg)158.5±17.1 151.4±16.2 157.9±18.4 136.7±12.1 5.324＜0.001 Z 值b 0.827 6.571-- P 值b 0.042＜0.001--舒张压(mm Hg)96.6±14.9 90.7±10.0 97.7±15.7 85.8±9.5 2.014 0.037 Z 值b 2.331 3.500-- P 值b 0.034 0.012--

3 讨论

3.1 MHE可有效提高临床护理工作效率

移动健康教育能够把有限的医疗资源和无限的现代科技力量进行最佳的应用组合，促进人们形成健康的生活理念，从而有效防治各种慢性疾病[7]。本研究中，MHE 在护理工作中，首先成本投入少，与长期传统的延续护理相比，大大减少了工作量和人力、物力；其次，教育形式多样化和形象化，以图片、视频、音频为主，口头讲解与操作示范相结合，患者更容易接受；第三，小组讲课与个别指导相结合，既提高了效率，又注重了个体化；第四，患者根据自己的需要可以反复观看、学习；第五，便于交流，患者有疑问随时可以通过微信、短信留言或电话咨询。

3.2 MHE干预有效控制了SSH 患者钠盐摄入量

健康行为改变理论认为行为矫正至少需要6个月[10]。鉴于此，本研究将移动健康教育时间定为6个月。限盐依从性的评估工具包括主观性评估工具(如限盐饮食问卷调查表)、客观评估指标(如钠盐摄入量、钠盐排泄量等[11])。本研究以每天平均钠盐摄入量作为指标，评价MHE 对患者钠盐摄入量的干预效果，结果发现，两组患者干预后钠盐摄入量较干预前均显著降低。说明两组干预效果较好，均能有效控制钠盐摄入量。且干预后研究组钠盐摄入量显著低于对照组。2014年中国高血压患者教育指南(简明版)提出高血压患者每天钠盐的摄入量应＜6 g[9]，本文以此为标准进行限盐，发现干预后研究组每天钠盐摄入量为4.7±1.2 g，处于正常范围。研究组钠盐控制效果较好，主要是MHE 干预能够每天对患者钠盐摄入量进行及时的提醒并定期评估，能够保证患者的依从性，且通过微信长期推送健康教育知识，患者对疾病的认识及控盐的益处均有所了解，从而能够自觉进行控盐，所以控盐效果较好。在今后的临床护理工作中，建议将MHE 进行推广使用，使患者充分认识自身疾病并提高自我管理水平，利用现代手段，有效解决院外延续护理难的问题。

3.3 MHE干预显著降低了24 h尿钠及血压水平

研究发现，每天摄入的钠有95%～98%自尿液排泄[12]，因此，钠盐排泄量是能够准确反映钠盐摄入的指标，尤其是24 h尿钠是评估钠盐摄入的金标准[11]。本研究以24 h 尿钠评估患者的钠盐排泄量、并以收缩压和舒张压评估患者钠盐控制对血压的影响，结果发现，两组患者干预后24 h尿钠水平较干预前均显著降低。说明两组干预效果较好，均能有效控制钠盐摄入量，从而降低24 h尿钠水平。24 h尿钠正常范围为130～217 mmol/24 h[4]，干预后研究组24 h尿钠水平为136.2±14.8，已处于正常范围。进一步对干预后研究组和对照组比较，发现研究组的24 h 尿钠水平显著低于对照组，提示MHE能够显著改善SSH 患者的限盐依从性，且这一作用能够长期存在，使SSH 患者长期获得自我管理的技能，其限盐行为已经成为日常生活中的一部分。本研究同时比较了两组患者的血压控制率，结果发现，研究组的血压控制率显著高于对照组，证实移动健康教育可以通过增加患者的限盐依从性而提高治疗效果，具有重要的临床意义和实用意义，值得在护理工作中进一步推广应用。