我国医院评价体系构建策略研究

李林，廖澍华，曾华堂，韩春艳，李创，严吉祥，周辉，李耀培，罗晓琼，叶培

评价是判断某个人、组织和机构特点或需求的过程，是科学决策的基础[1]。医院评价则是评估医院各方面特征的过程，其中医院评审是指包括医院质量、绩效、管理等多目标在内的综合性的评价过程[2]。科学构建医院评价体系有助于提高医院管理水平、规范医疗行为、促进现代医院管理制度建设。目前，学界对于医院评价体系的研究主要集中在评价指标的对比和遴选上[3-4]，对于评价目的、主体、方式和机制等与评价体系构建密切相关的部分较少涉及[5]。本文在回顾我国医院评价活动历程的基础上，全面分析适合我国实际的医院评价体系构建策略，为新时代加快建立现代医院管理制度提供政策建议。

1 我国医院评价体系建设沿革和现状

我国于20世纪80年代开始的医院评价活动经历了第一周期医院评审的兴起，第二周期医院评审的试点，“医院管理活动年”的实施，新医改时期医院评价机制的建立，现在进入新时代背景下转变医院评价模式的阶段。

1.1 早期医院评审活动

早期的医院评审活动在医疗机构普遍硬件不配备、功能不完善、质量低下的情况下，带动了我国医院大规模的整修之风。经过第一周期评审，我国医疗服务体系的服务能力大为增强[6]。这段时期的医院评审工作为我国医疗服务体系的建立和完善作出了重要贡献。不足之处是有些通过评审工作取得的良好效果，由于缺乏明确长效的监督机制和奖惩措施，不能持续性地坚持和保留下来，造成了医院评审活动的“突击现象”。

1.2 推行“医院管理活动年”

近年来开展的“医院管理活动年”和等级医院评审标准制定等工作是我国医院评价标准逐步与国际接轨的改革之举，其评价内容中，借鉴了美国医疗机构认证联合委员国际部(Joint Commission International，JCI)等国际医院评审体系的成功经验，为我国医院评价体系的建立奠定了良好基础[7]。但其中仍然存在制度上的不足：一是医院评价体系缺乏法律的保障，影响权威性。国际上开展医院评审的国家大部分都通过法律途径，明确医院评审的地位和作用，并赋予评审主体相应的权利与义务。而我国的医院评价活动大多依靠行政力量推行，缺乏长效性。二是评价主体不清，尚未建立可持续发展机制。目前我国医院评价主体不清，也没有关于评价主体如何运营的明确机制，这大大影响了评价工作的进程和可持续发展性。三是评价结果的应用缺乏制度化安排。医院评价结果应作为医院管理与决策的依据，与医疗保险基金的支付、政府财政补贴金额等相挂钩，激励医院向评价标准设定的目标发展。如果评价结果未建立起有效的激励机制，很难使医院有动力遵守。

1.3 新医改后的医院评价体系建设

新医改启动后，随着公立医院综合改革在全国推开，医院评价中越来越重视公益性等内容。2011年《三级综合医院评审实施细则》的颁布，其中医院公益性一章中，明确了公立医院的功能定位、应承担的政府指令性任务等内容[8]；但评审主体依然是卫生行政部门，评价模式沿用原来运动式的、专家主观判断为主的方式，行政色彩过重，评价存在公平性、公正性和严谨性的问题[9]。更为关键的是，附着在等级评审制度上的资源分配机制仍未得到改善，更高的医院级别意味着更高的收费标准、能够购置更加高端的设备、享有更多的科研项目资源，使各医院依然存在强烈“争级上等”的动力，加剧各种优质资源进一步向大医院聚集，而恰恰与医改的初衷背道而驰。

1.4 新时代背景下医院评价模式的转变

图1 行业协会为主的评价模式

2017年9月29日，国务院印发《关于取消一批行政许可事项的决定》(国发〔2017〕46号)，要求“取消国家卫生计生委三级医院评审结果复核与评价”，明确“国家卫生计生委通过以下措施加强事中事后监管：制定医疗机构评审办法和评审标准；评审委员会要逐步去行政化，政府官员不得在评审委员会中兼职任职，政府部门不得干涉评审委员会工作；对评审委员会的评审实施监督，严肃查处违法违规行为”。这意味着在政府践行“放管服”、转变职能的时代背景下，卫生行政部门将交出等级医院评审的行政控制权转为加强事中事后监管，同时将评审评价推向更加专业化的运作模式，使独立第三方承接和开展医院评价活动成为可能性。

2 我国医院评价体系构建策略

2.1 依托行业协会，成立医院评价中心

国际上医院综合评价制度一般由独立的第三方来负责组织和主持，避免政府更迭带来的不连续性，提高评价的客观性[10]。党的十八大以后，我国政府提出“持续推进简政放权、放管结合、优化服务，不断提高政府效能”，即“放管服”。在卫生与健康领域，政府管理医院的职能也逐步发生转变，政府对医院内部具体的管理和运行事务逐步放权，将主要职责转移到对医院整体发展规划和运营绩效的监督和管理上。取消等级医院评审的行政复核正是在这样的背景和形势下做出的改革。未来我国医院评价的主体应该更多地利用相关行业协会的力量，运用已有的组织架构和人力资源，在较短时期内成立负责评价工作的专门组织，承担起原来由行政部门主导的医院评价工作。政府从评价工作的具体事务中抽离出来，主要负责制定评价活动的相关政策、建立医院评价工作的激励机制、为评价项目提供资金支持等，同时发布并利用评价结果，加强宏观管理工作。见图1。

2.2 应体现质量改进、绩效提升、公益性实现和健康维护等的评价标准

纵观发展中国家和发达国家的医院评价目标和内容，随着社会经济发展程度由低到高，医疗服务体系的发展由不成熟到成熟，评价内容逐渐从以结构规模、硬件设施为主，转变到以质量、绩效、可及性和公平性为主的内涵建设[11]。目前大多数国家和地区发展成熟的医院综合评价体系在评价目标和内容上具有共同特点，即关注质量改进、绩效提高、健康维护、医防整合、服务连续性和患者安全与权利。因此，我国医院评价标准和内容应在充分考虑我国医疗体系地域发展不平衡的现实基础上，以目前迫切需要解决的公益性和健康维护等问题为依托，结合国际上主流的质量持续改革和患者安全性的发展趋势综合制定。一是指标体系应纳入相当数量反映“以患者为中心”的相关指标，并给予医疗质量指标同样的权重。借鉴美国、加拿大及印度等国家经验，可以将整体标准划分为以患者为中心和以机构为中心两部分，提高从患者角度进行评价的强度[12]。二是应以质量持续改进为核心。指标体系应从质量改进的全过程入手进行多维度的评价，将持续改进机制的建立作为评价的重点，并将其渗透进医疗提供组织的各方面。三是评价标准应明确医院在区域中的功能和作用。评价标准不应仅对医院进行孤立评价，还应关注它在区域人群健康维护方面发挥的作用，所以除对医院本身进行评价外，也对其在区域中功能和作用进行评价，明确医院所应该承担的社会功能。四是评价标准应对医疗服务适宜性作出要求。在患者评估方面，指标体系应从患者角度设置评估程序，来确定其所提供的服务是否适合患者的医疗需求，即适宜性和有效性。适宜性是指在正确的场合提供正确的治疗服务；有效性是指治疗服务是基于最好的实证依据，过程是有效的。从机构整体评价的角度，指标体系应从机构管理上对适宜服务和适宜技术进行评价，包括费用控制水平、合理用药水平和检查合理性[13]。

2.3 应按照医院功能建立常态化、制度化的医院评价机制

将医院评价机制真正常态化和制度化，才能保证医院评价价值观的可延续性并维护评价效果的稳健性。

2.3.1 将医院评“级”和评“等”分开将以资源分配为导向的医院等级评审制度，改为以功能定位为导向的医院评审评价制度。建议将医院评“级”和评“等”分开。评“级”对应医院评审，起到医院级别认证作用，是准入和最低标准；是以区域卫生规划为基础，根据医院功能定位设置应达到的标准。评“等”对应医院评价，起到评优评先作用。医院的级别和等级并不存在必然联系，即二级甲等医院在医院综合评价的绩效结果上应优于三级乙等和丙等医院。在医院资源分配上，应综合考量功能定位和医院绩效评价结果，避免引起医院之间的升级竞赛[14]。

2.3.2 利用信息化智能化技术使评价方式更加科学和客观过分依赖专家主观判断的评价方式不利于评价结果的同质化。建议在评价过程中，采用信息和智能化技术，将评价指标生成到医院的信息系统中，在医疗行为过程中即时产生各项监控指标，通过日常数据收集和指标监控就能完成大部分评价工作，再辅以周期性的专项现场评价，形成更加客观、公平、公开的评价方式和评价结果。

2.3.3 评价结果应有良好的运用、发布和保持机制医院评价结果应有良好的运用、发布和保持机制，起到促进医院质量和绩效改进、增进医患之间信息沟通和支持政府相关医院管理决策的作用。对于医院，应将医院评价结果与政府财政投入、医疗保险支付等结合起来，建立相应的结果反馈、改进和保持长效监督机制；针对公众，应建立面向公众的信息发布平台，及时将部分指标和比较信息传递给患者，减少信息不对称；针对政府，应建立与评价结果相结合的比较和评价机制。