胃镜下三种止血法治疗活动性非静脉曲张性上消化道出血的疗效研究

张明 张续乾 陈洪

急性非静脉曲张性上消化道出血是一种常见的临床急症，发病率较高，年发病率约为50～150/100万，常伴有血容量减少引起的急性周围循环障碍，病情严重者可危及生命。随着胃镜技术的发展，胃镜下能迅速准确地明确出血部位、病因、评估出血风险并为后续治疗制定合理方案，临床上经胃镜止血治疗后，有效降低患者出血率及手术率[1]。本研究以我院消化内科2015年1月～2018年1月期间收治的有活动性出血的非静脉曲张性上消化道出血的150例患者为研究对象，拟评价胃镜下三种治疗方法对活动性非静脉曲张性上消化道出血的疗效。

1 材料与方法

1.1 一般资料选择我院2015年1月～2018年1月因呕吐咖啡样物质和（或）排柏油样便入院，经胃镜检查确诊为活动性的非静脉曲张性上消化道出血患者共150例，其中男68例，女82例，年龄24～95岁，平均（54.3±17.2）岁。

1.2 分组将150例研究对象随机分为3组，各50例，A组单纯使用8%肾上腺素氯化钠溶液对局部进行药物喷洒，B组使用8%肾上腺素氯化钠溶液局部喷洒+可溶性纤维素钠贴，C组使用8%肾上腺素氯化钠溶液局部喷洒+金属钛夹治疗。

1.3 方法积极予内科抑酸、止血、补液、扩容、监护生命体征。在患者起病24～48h 生命体征相对平稳并可配合内镜检查时，且符合内镜下Forrest 分级为Ia级（喷射样出血）、Ib级（活动性渗血）、Ⅱa级（血管裸露）、Ⅱb级（血凝块附着），进行内镜下止血治疗。

1.3.1 内镜下喷洒药物止血方法 A组：将内镜送到出血位置，把喷洒管经内镜活检孔道送入，调整好喷洒管位置，将其对准出血部位喷洒8%肾上腺素氯化钠溶液，观察2～5min，未见出血后退镜，若可见出血时，再次重复喷洒。

1.3.2 内镜下8%肾上腺素氯化钠溶液+可溶性纤维素钠贴止血方法 B组：局部喷洒的基础上，使用内镜活检孔道送入可溶性纤维钠贴片，对出血点进行覆盖。可溶性纤维钠贴片是一种高分子化合物，在创面可以快速聚合，固化成膜。

1.3.3 内镜下8%肾上腺素氯化钠溶液+金属钛夹止血方法 C组：首先用内镜准确找到出血点，将钛夹经内镜活检孔道送入，把钛夹打开最大角度后并对前端进行方向上调整，对准出血部位后的两侧按下操作杆，收紧后断离钛夹。最后用8%肾上腺素氯化钠溶液冲洗，观察出血部位。根据其出血的部位及大小可放置多枚钛夹。

1.4 统计学方法应用SPSS 17.0 软件进行统计分析。定量资料正态分布采用均数±标准差表示，且方差齐采用方差分析。计数资料采用百分比表示，普通计数资料比较使用卡方检验，等级计数资料采用秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组患者胃镜下Forrest 分级情况对3组患者胃镜下Forrest 分级情况进行统计。见表1。卡方分析提示3组Forrest分级构成比无显著差异（P＞0.05）。

2.2 3组治疗方法疗效对比使用3 种方法对活动性非静脉曲张性上消化道出血进行治疗，观察患者初次止血率、再出血率。3组的初次止血成功率分别为64.0%，70.0%，94.0%，局部喷洒8%肾上腺素氯化钠溶液与局部喷洒8%肾上腺素氯化钠溶液+可溶性纤维素钠贴初次止血成功率差异无统计学意义（P=0.523）；再出血率分别为30.0%，40.0%，6.0%，局部喷洒8%肾上腺素氯化钠溶液与局部喷洒8%肾上腺素氯化钠溶液+可溶性纤维素钠贴再出血率差异无统计学意义（P=0.295）。C组的初次止血成功率分别高于A、B组，C组的再出血率分别均低于A、B组，差异均具有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表1 3组患者内镜下Forrest 分级情况[n（%）]

表2 3组治疗方法疗效对比[n（%）]

3 讨论

随着内镜技术的不断进步，上消化道出血重新定义为十二指肠乳头以上的出血[2]。胃镜下治疗活动性非静脉曲张性出血常用的方法有：喷洒、注射止血、电凝止血、止血夹止血、射频、激光、氩离子束等，选择合理、有效且安全的内镜下止血方法是成功的关键[3]。我院多采用局部药物喷洒或联合使用生物膜贴片或止血夹三种方法止血。局部喷洒肾上腺素氯化钠溶液，此方法具有简便快捷特点，仅适用于少量渗血，因其止血效果不稳定，故再出血风险率较高[4]。我院目前多在局部喷洒肾上腺素氯化钠溶液基础上联合其他止血方式，尤其较为深大的溃疡或弥漫性出血的病变，单独应用肾上腺素氯化钠很难有明显的止血效果。可溶性纤维素钠贴是一种新型止血材料，在水中溶解，遇血迅速膨胀，通过产生粘连胶体样物，堵塞毛细血管，激活凝血酶等机制1～3min 达到止血效果，适用于细小血管出血，特别是较大面积的活动性出血和深部渗血[5，6]。内镜下联合可溶性纤维素钠贴可反复使用，多次喷洒可增加止血疗效。本研究内镜下联合可溶性纤维素钠贴初次止血成功率为70.0%，再出血率40.0%，均高于单独应用肾上腺素氯化钠，但均无统计学差异。内镜下联合应用止血夹其操作要点是保证夹子和出血血管互相垂直，当将夹子释放之后，立即对血流进行阻断，实现机械止血效果，主要适用于可见血管断端的出血，其接触面小，损害小，止血效果确定，但对弥漫性出血效果不确定[7]。本研究胃镜下联合金属钛夹止血方法在疗效上较其他方法均具有明显优势，考虑机械止血效果强于药物止血方法，但本研究样本量较少，尚需扩大样本量进一步深化研究。

总之，对于内镜治疗效果欠佳，全面评估后出血风险率大的患者，要制定个体化止血方案，及时考虑血管介入或手术治疗，避免错过最佳抢救时机。