经T 管窦道胆道镜下球囊扩张术处理肝内胆管残留结石合并狭窄疗效分析

陈积义

肝内胆管结石在我国长江以南、沿海地带属于常见病种，具有病情顽固，不易根治的特点，尤以胆道狭窄难以解除、残石难以取尽、慢性胆管炎难以纠正、胆道感染反复发作及结石复发为主要难点，至今仍未有效解决。结石分布范围广、胆管开口伴有狭窄且隐匿时，往往需要后续进一步治疗。随着胆道镜及其相关碎石、取石器械的发展，其成为胆道手术后处理残石的重要手段，取得了一定成效。本研究回顾性分析肝内胆管残石并狭窄采用经T管窦道胆道镜下球囊扩张的疗效，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料收集我院2013年6月～2017年6月经T 管胆道镜治疗的肝内胆管残石合并狭窄120例患者临床资料，将前两年内未采用胆道镜下球囊扩张术的60例患者作为对照组，后两年采用球囊扩张术的60例患者作为观察组。观察组：男24例，女36例，年龄31～76岁，平均（54.2±10.3）岁；对照组：男25例，女35例，年龄29～78岁，平均（54.8±11.2）岁。所有患者均有胆道手术史，排除胆管无狭窄者、胆管炎急性发作者、窦道未成熟者、T 管滑脱终止手术者、有胆道镜手术禁忌者。两组患者的年龄、性别、手术史、残留结石、胆管狭窄及肝脏病变情况无明显差异（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法病情判定：采用T 管胆道造影必要时配合CT或MRCP 了解残石的分布情况，并测量胆道狭窄胆管内径；通过胆道镜探查证实残石分布及胆管狭窄情况，并发现一些如针尖样、缝隙样或仅存在“彗星征”的胆道狭窄。

术者：为具有多年胆道镜操作经验的同一组医师，护理为固定的护士。

操作器械：德国Wolf 液电碎石仪、PENTAX ECN-1530 型电子胆道镜及配套设备、COOK 公司用于胆道扩张球囊（扩张直径6mm、8mm）、斑马导丝等。

手术方法：至少在开腹手术6周后、腹腔镜手术10周后再行胆道镜[1]治疗；常规拔除T 管，选用电子胆道镜经T 管窦道进入胆管内，脉冲式低压注水保持视野通畅，依次探查肝内外胆管有无结石，通过直接或间接征象发现狭窄的胆管开口。对照组采用胆道镜镜头、网篮套石、活检钳扩张狭窄胆管处理残石。观察组沿导丝置入扩张球囊越过狭窄段胆管行球囊扩张，扩张压力维持在6～8个标准大气压，时间控制在15min 内，对于胆管狭窄口小且狭窄段长的情况可用球囊逐级扩张；发现结石后用网篮取石，若结石较大或结石嵌顿肝内肝管者，先行液电碎石再取石。如一次取石困难，可重置16～22 号T管，分次取石。

1.3 判断标准①参考1982年日本Nakayama 诊断标准（轻度狭窄胆管直径＞2mm，重度狭窄胆管直径＜2mm）。②残留结石取净标准：术后行CT或MRI、T 管造影检查等均未发现结石，表现结石无残留，可拔除T 管[2]。③术后反应热：术后24h 内出现的一过性发热（T≤38℃）；胆道感染：术后持续发热和（或）最高体温＞38℃，甚至伴有新生或加重的黄疸、右上腹持续性胀痛，引流胆汁混浊，呈墨绿色，需抗生素治疗。

1.4 观察指标①观察两组残石清除率及其影响因素；②有无术后反应热、腹泻、呕吐、胆道少量出血等轻型并发症发生，以及胆道大出血、胆道感染、窦道撕裂、胆漏等严重并发症发生；③门诊随访2年，统计结石复发率，复发是指结石完全清除患者再次出现结石。

1.5 统计学方法采用SPSS 19.0 统计学软件，计数资料行χ2检验，采用率（%）表示，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的临床特征及其结石清除率比较既往手术次数、肝内结石分布情况、慢性胆管炎狭窄程度的比较。见表1。结石分布情况：多为单纯肝内胆管结石，少部分合并肝外胆管结石，多位于一叶或二叶胆管，三叶或以上者较少，其中左肝外叶＞右肝前叶＞右肝后叶＞左肝内叶。观察组结石清除率为95.00%，高于对照组的76.67%（P＜0.05）。观察组中，接受胆道镜检查2～6次，平均（3.4±1.1）次，平均治疗时间（40.2±11.8）min；对照组中，接受胆道镜检查2～10次，平均（4.8±1.2）次，平均治疗时间（42.4±12.1）min。

2.2 两组患者并发症发生率比较轻微并发症发生率观察组（8.33%）明显少于对照组（26.67%），通畅引流后均自愈。严重并发症发生率两组无显著差异（P＞0.05）。两组各发生3例胆道感染，均经通畅引流、抗感染处理后治愈；对照组采用网篮套石扩张狭窄胆管时，发生1例胆道损伤并大出血，胆管内注入肾上腺素生理盐水止血后停止；未见窦道撕裂、胆漏。见表2。

表1 两组患者残留结石清除率比较[n’/n*，（%）]

表2 两组患者并发症发生率比较（n）

2.3 两组患者不同狭窄程度的结石复发率比较两组组内比较可见狭窄程度越重结石复发率越高（P＜0.05）；两组之间比较结石复发率无显著差异（P＞0.05）。见表3。

表3 两组患者结石复发率比较[n’/n*，（%）]

3 讨论

经T 管窦道胆道镜治疗肝内胆管残石并狭窄时，除外患者的依从性、术后T 管意外滑落、术者经验、设备和器械的限制外，其结石清除率还与手术次数、残石分布范围、胆管狭窄程度有关，这三者互为因果，贯穿着肝内胆管结石患者的疾病发展整个过程。多次手术后结石复发者其胆管慢性炎症、纤维化更明显，相对的其结果就是胆管狭窄程度严重、胆管上皮细胞功能退化，胆汁排泄不畅，反复发作胆道感染促进胆管结石的产生。广泛分布的肝内胆管结石增加手术碎石、取石负荷，增加胆道镜治疗次数，本研究对照组中就有多达10次胆道镜治疗，总体治疗风险加大，增加了患者的经济负担，降低了依从性。狭窄程度越重，狭窄上段胆管越容易形成结石，扩张的胆管出现结石堆积现象，甚至出现分支胆管充满型结石，在处理该类残石时，常常会出现胆道镜难以通过，取石网篮通过狭窄和结石的缝隙难以套取结石，而球囊扩张的办法，扩张过程中也容易移位，常常需多次扩张才能达到效果。但少数膜性狭窄，虽然狭窄胆管的直径＜2mm，但其临近胆管粘膜受损程度并不严重，狭窄也容易解除，术后反而不易复发；反之，某些被划定为轻度狭窄的其胆管壁慢性炎症已较重，狭窄分布较长呈管状或串珠样，这类患者的狭窄难以解除，结石清除率较低、复发率高，故需要更合理的肝内胆管结石及狭窄的分型及分类标准，以指导临床应用。

经T 管窦道胆道镜+球囊扩张方法治疗肝内胆管狭窄并残石，手术难度不大，风险可控，创伤小，开展较容易，不仅能够系统全面地检查肝内胆管狭窄情况，通过发现“彗星征”获得肝内胆管结石合并狭窄的重要线索，同时利用球囊撑开狭窄胆管，其清除率高于单纯胆道镜治疗狭窄并残石，且轻微并发症存在显著优势，无胆道大出血并发症。分析原因：①扩张球囊预先通过狭窄段胆管，狭窄胆管管壁受力均匀，不易移位，扩张效果好于网篮套石和活检钳扩张，总的治疗时间有所下降；且对狭窄部分胆管医源性损伤较小，不易损伤伴行的门静脉及肝动脉，减少出血及视野不清对残石清除率的影响，因此也同时减少了灌注液的使用，避免了狭窄上段胆道内高压，减少手术应激、损伤所带来的术后一过性反应热，以及灌注液过多进入肠道导致的呕吐和腹泻。②Ⅲ级以上的肝内胆管开口狭窄并残石，单纯胆道镜往往能够看到却取不到，可以直接向狭窄部位置入导丝及扩张球囊后扩张该处狭窄后，再行碎石、取石。近年来，超细胆道镜被用于Ⅳ级以上胆管结石取得一定效果[3]，结合球囊扩张必将进一步增加结石清除率。③对一些胆管开口与镜身成角过大者，单纯通过软质胆道镜镜身难以撑开，其他方法不易进行扩张，而通过先置入导丝，再置入扩张球囊进行扩张，其成功率更高。

采用经T 管窦道胆道镜+球囊扩张治疗肝内胆管狭窄并结石，如同其他内镜治疗一样，仍存在诸多局限性：①虽然可以通过球囊扩张暂时解除胆管狭窄，取尽其上段残石，但其胆管上皮细胞退化及新生无功能胆小管、慢性增生性炎纤维化等病理进程[4]难以纠正，容易形成结石的微环境[5，6]亦不能改善，胆管炎易反复发作，远期再狭窄率高、结石复发率高的问题仍不能很好解决。②胆道狭窄时，上方胆管被动扩张，在狭窄暂时解除、结石取尽后，扩张胆管随之回缩，原有狭窄环可再次狭窄。③每次治疗范围有限，需要多次治疗，治疗时间也较长，治疗期间容易发生T 管脱落、中断治疗等问题。

综上所述，反复手术炎症刺激、难以解除的胆管上皮退化及慢性增生性纤维化进程、胆汁排泄不畅、反复的胆道感染、结石复发互为因果、密切关联，导致肝内胆管残石并狭窄。经T 管窦道胆道镜+球囊扩张术可一定程度提高结石清除率、减少狭窄胆道损伤率，减少并发症的发生等，具有一定的临床应用价值。但如此复杂的致病机理决定了肝胆管结石治疗也应是多样化的，如肝切除、胆肠吻合、经皮经肝胆道镜、药物治疗等，需因人而异地加以选择[7]。