中国妇女孕前肥胖合并抑郁焦虑障碍诊治路径

中国妇女孕前肥胖诊治路径专家委员会

抑郁障碍、焦虑障碍是最常见的精神障碍，分别以情绪低落、精力差、快感缺乏及过度紧张不安、自主神经系统功能亢进为临床特征，育龄期女性的情绪障碍发作则容易对其个人、家庭均产生深刻影响。本文通过对妇女孕前肥胖合并抑郁/焦虑状态的临床表现、临床评估、诊治路径进行详细阐述，为临床实践提供一定的指导。

问题1. 什么是抑郁障碍？

答：抑郁障碍是一类以情绪或心境低落为主要特征的疾病总称，伴有不同程度的认知和行为改变，可伴有幻觉、妄想等精神病性症状。其主要表现为情绪低落，高兴不起来；兴趣减退甚至丧失，缺乏愉快感；精力差；早醒；食欲差，体重下降；注意力不集中，记忆力差；自卑、自责、自杀观念；晨重暮轻等。

问题2. 什么是焦虑障碍？

答：焦虑障碍是以焦虑综合征为主要临床表现的一组精神障碍。焦虑综合征表现为精神症状和躯体症状。精神症状是指一种提心吊胆、恐惧和忧虑的内心体验伴有紧张不安；躯体症状是在精神症状基础上伴发自主神经系统功能亢进症状，如心慌、胸闷、气短、口干、出汗、肌紧张性震颤、颤抖、颜面潮红或潮白等。遗传因素、个性特征及心理社会因素在焦虑障碍的发病中有重要作用。

问题3. 怀疑有抑郁发作/焦虑障碍病史应询问什么？

答：①现病史包括患者年龄、就诊的主要原因(情绪、认知、精神病性症状等)、社会功能损害情况；②一般情况包括躯体疾病史、个人史、社会心理因素；③精神活动物质使用史(有助于了解是否有导致情绪不佳的其他原因)；④精神障碍家族史，包括家庭成员中有无精神疾病、人格异常、自伤自杀史、近亲结婚史等。

问题4. 怀疑有抑郁发作/焦虑障碍病史应做哪些检查？

答：心理测查，颅脑CT/MRI，脑电图，心电图，甲状腺B超，甲状腺功能，女性性激素，肾上腺皮质激素，催乳素测定，心肌酶，肝肾功能，代谢指标如血糖、血脂，筛查乙型肝炎病毒(hepatitis B virus，HBV)、丙型肝炎病毒(hepatitis C virus，HCV)、艾滋病病毒(human immunodeficiency virus，HIV)、梅毒病原等。

问题5. 有哪些心理测查可帮助评估患者情况？

答：汉密尔顿抑郁量表(hamilton depression scale，HAMD)、汉密尔顿焦虑量表(hamilton anxiety scale，HAMA)、Zung氏抑郁自评量表(self rating depression scale，SDS)、Zung氏焦虑自评量表(self rating anxiety scale，SAS)、日常生活能力量表(daily living ability scale，ADL)、自杀风险评定量表(suicide risk rating scale，C-SSRS)、药物副作用量表(drug side effect inventory，TESS)、艾森贝格抗抑郁剂副作用量表(eisenberg antidepressant side effects scale ，ASBERG)等均是临床常用的心理测查手段。

问题6. 如何评价一次抑郁发作的严重程度？

答：根据国际疾病分类(international classification of diseases-10，ICD-10)诊断标准，抑郁发作的诊断条目包括必需条件与附加症状两部分，必需条件为心境低落、兴趣与愉快感丧失、精力差易疲劳，附加症状包括集中注意和注意的能力降低、自我评价和自信降低、自罪观念和无价值感、认为前途悲观暗淡、自伤或自杀的观念或行为、睡眠障碍、食欲下降。轻度抑郁发作需满足必需条件2条+附加症状2条，患者继续进行日常工作和社交活动有一定困难，但社会功能仍相对保存。中度抑郁发作需满足必需条件2条+附加症状3条，患者继续进行工作、社交或家务活动有相当的困难。重度抑郁发作需满足必需条件3条+附加症状4条，患者社会功能常明显受损。在极严重的病例，自杀是显而易见的风险。

问题7.考虑诊断抑郁发作需要和哪些疾病进行鉴别？

答：①继发性抑郁障碍：脑器质性疾病、躯体疾病、某些药物和精神活性物质等均可引起继发性抑郁障碍，因此，需对患者的躯体状况全面评估；②精神分裂症：以阴性症状为主的精神分类症患者其表现可与抑郁发作相似，但抑郁障碍以心境低落为原发症状，其思维、情感、意志行为之间存在一定的协调性；精神分裂症以思维障碍、情感淡漠为原发症状，知情意不协调，抑郁症状为继发；③双相情感障碍：在抑郁发作的基础上，有过1次以上的躁狂/轻躁狂发作史，则诊断为双相情感障碍。无躁狂/轻躁狂发作史但首发年龄早、有双相情感障碍家族史、抑郁发作突然且次数多、心境不稳定、易激惹、激越、注意力不集中、抑郁症状有不典型特征(如进食多、睡眠多)、伴幻觉妄想等精神病性症状、用药见效迅速的患者需高度注意双相障碍可能。

问题8.抑郁/焦虑状态一旦确诊即需要用药治疗吗？

答：轻度抑郁发作可选择单用心理治疗。焦虑障碍可选用药物治疗、心理治疗或药物治疗联合心理治疗，应根据患者的不同类型、不同的病期症状来选择相应的治疗。在心理治疗中，认知行为治疗(cognitive behavioral therapy，CBT)是目前针对焦虑障碍公认的有效、简便、临床应用最广的方法。

问题9.抗抑郁药副作用是否较重？是否导致体重增加？

答：传统的三环类、四环类抗抑郁药副作用较重，目前常用的新型抗抑郁药选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(selective serotonin reuptake inhibitor，SSRI)，选择性5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂(selective serotonin and norepinephrine reuptake inhibitors，SNRI)等副作用较轻，大多数患者可耐受，除帕罗西汀、米氮平外体重增加罕见。

问题10.服药是否影响怀孕？

答：大部分抗抑郁药属C类风险，评估用药的收益与风险后可选择相对较安全的药物。苯二氮卓类药物不建议孕期使用。

问题11.药物需服用多久？

答：初次抑郁发作后建议维持治疗至少2～3年，多次发作后建议长期服药维持。焦虑障碍建议维持治疗至少12个月。

问题12.抑郁障碍/焦虑障碍预后如何？

答：大部分抑郁患者其症状可显著缓解，但复燃、复发率高，心理社会功能与临床症状消除不同步，20%～35%的患者有残留症状和社会功能/职业能力损害，故规范治疗、注重功能康复、长期随访是十分必要的。焦虑障碍是慢性迁延性病程，复发率高，患者社会功能受损明显，严重影响生活质量；故提高临床治愈率、完全缓解临床症状和恢复患者社会功能是主要治疗目标。

注：文献[1-2]。

表2怀疑抑郁/焦虑障碍需进行的评估及检查

注：文献[1，3]。

表3抑郁障碍分类分级及鉴别诊断

注：抑郁往往合并有焦虑情绪，按照等级诊断原则，除非焦虑的病程及严重程度可构成独立诊断，否则抑郁诊断优先考虑，故此处不再单独列出焦虑障碍诊断。(焦虑障碍为谱系障碍，包含若干疾病诊断，过于复杂，不利于妇产科医生临床使用)；文献[1，3]。

表4孕前肥胖合并抑郁/焦虑障碍的治疗目标和方案

Table4Treatmentobjectivesandprogramsforpre-pregnancyobesitywithdepressive/anxietydisorder

目标尽可能早诊断、早治疗,控制症状,尽量彻底消除,提高临床治愈率;最大限度减少病残率和自杀率,防止复燃及复发,恢复社会功能,提高生活质量。尽可能减少治疗药物对代谢及妊娠的影响

抑郁治疗方案 1、急性期治疗(8～12周)(1)药物治疗A级推荐药物:选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRI),选择性5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SNRI),去甲肾上腺素和特异性5-羟色胺能抗抑郁药(norepinephrineandspecificserotoninareantidepressants,NaSSA),去甲肾上腺素和多巴胺再摄取抑制剂(norepinephrineanddopaminereuptakeinhibitors,NDRI),选择性5-羟色胺再摄取激活剂(selectiveserotoninreuptakeactivator,SSRA),选择性去甲肾上腺素再摄取抑制剂(norepinephrinereuptakeinhibitor,NRI),可逆性A型单胺氧化酶抑制剂(reversibletypeamonoamineoxidaseinhibitor,RIMA)。B级推荐药物:5-羟色胺平衡抗抑郁药(serotoninbalanceantidepressant,SMA),三环类抗抑郁药(tricyclicantidepressant,TCA),四环类抗抑郁药,第二代抗精神病药(secondgenerationantipsychotic,SGA),中草药(舒肝解郁胶囊、圣约翰草制剂)。(2)非药物治疗无抽搐电休克治疗(modifiedelectroconvulsivetherapy,MECT):快速缓解症状,尤其适用于拒食、自杀等紧急情况。通常需6～12次。重复经颅磁刺激(repeatedtranscranialmagneticstimulation,TMS):急性期选择rTMS治疗的支持性证据较少。心理治疗:轻度抑郁患者可单独适用,中、重度抑郁患者推荐联合药物治疗。心理治疗在解决心理问题、改善人际关系方面疗效较好,尤其是存在心理社会应激源、人际关系困难等因素的患者。轻度抑郁患者急性期单用心理治疗6周无效或12周症状缓解不完全,应联合药物治疗。其他补充治疗:光照疗法、运动治疗、睡眠剥夺、针灸、营养食品等。2、巩固期治疗(4～9个月)(1)药物治疗:继续使用急性期治疗有效的相同剂量药物,坚持4～9个月。(2)心理治疗:能够有效预防复燃,如认知行为疗法。(3)MECT:急性期MECT有效的患者,应继续使用药物治疗;药物及心理治疗无效患者建议继续给予MECT治疗。(4)健康教育:指导患者及家属识别复燃迹象;找出发病诱因;提高患者依从性;规律生活。3、维持期治疗(至少2～3年,多次复发者长期维持)(1)药物治疗:继续使用急性期及巩固期有效的药物,足剂量服用。(2)心理治疗(3)长期随访4、复发:增加药物剂量,换药,合并用药,或合并心理治疗、MECT治疗。5、终止治疗:不建议在假期前、重大事件及应激事件发生时结束治疗。终止前需告知患者抑郁症状复发的风险,并确定复发后寻求治疗的计划。停药时,需几周内逐步减药,缓慢减量或改为长半衰期药物。焦虑治疗方案 原则:尽可能单一用药,足量、足疗程治疗。巩固期治疗至少2～6个月,维持期治疗至少12个月。1、药物治疗:SSRIs(如艾司西酞普兰、帕罗西汀、舍曲林),SNRIs(如度洛西汀、文拉法辛),5-羟色胺部分激动剂(如丁螺环酮及坦度螺酮),抗癫痫药(如普利巴林),苯二氮卓类(如阿普唑仑、地西泮、劳拉西泮等),TCAs(如米帕明、阿米替林),SGAs(如喹硫平)。2、心理治疗:认知行为治疗为主,放松训练、精神动力学治疗等可能有效。3、辅助治疗:rTMS、有氧运动、针灸、冥想、瑜伽等。

注：文献[1,3]。

表5孕前肥胖合并抑郁/焦虑障碍的治疗用药

SNRIs文拉法辛非典型抑郁患者、共病焦虑患者、伴躯体症状患者效果较好;体重增加罕见失眠/激越;恶心、呕吐;出血风险;剂量相关的血压升高75～225mg/日 1、C类风险(部分动物研究认为有不良反应,而人类尚无对照研究)2、妊娠时通常不建议使用,尤其妊娠前3个月内3、妊娠后期使用可能增加新生儿早产、低体重、肺性高血压、住院时间延长、需呼吸支持概率4、部分从母乳排泌5、部分患者在妊娠期及哺乳期持续使用,尚未见严重损害证据度洛西汀非典型抑郁患者、共病焦虑患者、伴躯体症状患者效果较好;体重增加罕见恶心、呕吐;性功能障碍;出血风险40～60mg/日 1、C类风险(部分动物研究认为有不良反应,而人类尚无对照研究)2、妊娠时通常不建议使用,尤其妊娠前3个月内3、妊娠后期使用可能增加新生儿早产、低体重、肺性高血压、住院时间延长、需呼吸支持概率4、母乳中可发现一些药物成分5、部分患者在妊娠期及哺乳期持续使用,尚未见严重损害证据NaSSAs米氮平对伴有睡眠紊乱及焦虑症状患者疗效较好;性功能不良反应较轻体重增加常见,影响代谢15～45mg/日 1、C类风险(部分动物研究认为有不良反应,而人类尚无对照研究)2、妊娠时通常不建议使用,尤其妊娠前3个月内3、母乳中是否分泌不明,但假定所有精神药物均在人乳中分泌NDRI安非他酮可用于迟滞性抑郁、双相抑郁;体重增加罕见可致过度激活<450mg/日 1、B类风险(一些动物研究示无不良反应,尚无人体对照研究)2、妊娠时通常不建议使用,尤其妊娠前3个月内3、母乳中可发现一些药物成分4、部分患者在妊娠期及哺乳期持续使用,尚未见严重损害证据TCAs阿米替林可用于失眠、难治性抑郁、广泛慢性疼痛综合征患者对体重影响较明显;副作用较多50～150mg/日 1、C类风险(部分动物研究认为有不良反应,而人类尚无对照研究)2、可透过胎盘3、曾有报道使用过三环类药物的患者的婴儿有不良反应(嗜睡、戒断反应、致命的畸形)4、部分药物在母乳中发现5、必须衡量治疗与不治疗的风险氯米帕明可用于失眠、难治性抑郁、强迫障碍共病患者对体重影响较明显;副作用较多100～200mg/日 1、C类风险(部分动物研究认为有不良反应,而人类尚无对照研究)2、可透过胎盘3、曾有报道使用过三环类药物的患者的婴儿有不良反应(嗜睡、戒断反应、致命的畸形)4、部分药物在母乳中发现5、必须衡量治疗与不治疗的风险

SMA曲唑酮对伴有失眠患者效果较好;可作为增效剂与其他抗抑郁药合用;体重增加及性功能障碍副作用较少镇静作用较强50～600mg/日 1、C类风险(部分动物研究认为有不良反应,而人类尚无对照研究)2、妊娠前3月避免适用3、部分药物在母乳中发现4、必须衡量治疗与不治疗的风险NRI瑞波西汀适用于精神动力不足、认知损害的患者;体重增加罕见每天需2次给药;有激活作用8～10mg/日,每日两次给药 1、没有人体的对照研究2、妊娠时通常不建议使用,尤其妊娠前3个月内3、母乳中可发现一些药物成分4、必须衡量治疗与不治疗的风险5-HT部分激动剂丁螺环酮无依赖性抗焦虑药,无撤药反应;无性功能障碍;无体重增加起效慢20～30mg/日 1、B类风险(一些动物研究示无不良反应,尚无人体对照研究)2、不推荐适用,但可能比其他药物更安全3、有些药物在母乳中发现坦度螺酮无依赖性抗焦虑药;无体重增加起效慢30～60mg/日 1、必须衡量治疗与不治疗的风险BZDs地西泮起效迅速;有口服、注射等制剂;体重增加罕见有成瘾性;有剂量相关镇静作用4～40mg/日 1、D类危险(对人类胎儿的风险有阳性证据,妊娠期用药的潜在优势仍有待证明)2、孕期使用可能增加出生缺陷的风险,可能导致新生儿肌肉松弛3、妊娠晚期用药可能出现婴儿戒断反应4、孕期不建议使用,尤其妊娠早期5、停药需递减6、癫痫,即使轻度发作,可能对胚胎不利7、是否在乳汁中分泌未知,但假定所有精神药物均在人乳中分泌劳拉西泮起效迅速;有口服、注射等制剂;体重增加罕见有成瘾性;镇静作用较强2～6mg/日 1、D类危险(对人胎盘有不良影响,但对患者的潜在获益仍有其使用合理性)2、孕期使用可能增加新生儿畸形的风险,可能导致新生儿肌肉松弛3、妊娠晚期用药可能出现婴儿撤药反应4、孕期不建议使用,尤其妊娠早期5、停药需递减6、癫痫,即使轻度发作,可能对胚胎不利7、母乳中发现药物存在

表6抑郁/焦虑障碍的预后

注：文献[1，4]。