阿奇霉素联合特布他林、脂溶性维生素治疗肺炎支原体感染合并心肌损害患儿的研究

谷红梅，吕燕青，李淑群，肖晓辉

(1.成都市西区医院儿科,四川成都 610036；2.成都市金牛区人民医院儿科,四川成都 610036)

支原体肺炎(MP)是一种由肺炎支原体感染引起的急性肺部炎症，常见于学龄儿童及青少年[1]。近年来，MP在小儿中的发病率逐年递增。MP患儿不仅肺组织感染严重，同时也合并消化系统损害、心脏损害等多种肺外并发症[2]。相关研究报道，心肌损伤在MP患儿中的发生率可高达35.00%[3]。临床上诊断心肌损伤及监测心肌受损程度的常用敏感性指标是心肌酶活性及心肌肌钙蛋白T(cTnT)[4]，这些指标的灵敏度和特异度较高，已在临床上受到广泛关注。目前，新型大环内酯类抗菌药物开始广泛应用于MP患儿的治疗，阿奇霉素就是其中的一种，其通过抑制细菌内蛋白质的合成而达到杀灭肺炎支原体的目的[4]。由于大多数MP患儿常伴有肺外炎症、心力衰竭等合并症，故单用阿奇霉素的效果往往欠佳。特布他林作为一种β2肾上腺素能受体激动剂，其改善MP患儿临床症状的作用机制是舒张支气管平滑肌[5]。本研究分析了阿奇霉素联合特布他林、脂溶性维生素治疗对MP合并心肌损害患儿红细胞分布宽度(RDW)及外周血E选择素(E-selectin)的影响，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取成都市西区医院2017年1月至2018年1月收治的MP合并心肌损伤患儿100例，按随机数字表将其分对照组(常规治疗+阿奇霉素)和观察组(常规治疗+阿奇霉素联合特布他林、脂溶性维生素)，每组各50例。对照组男29例，女21例，年龄1～12岁，平均年龄(5.64±1.25)岁；病程1～6 d，平均病程(3.11±0.47)d；观察组男27例，女23例，年龄8个月～13岁，平均年龄(5.33±1.10)岁；病程1～5 d，平均病程(3.02±0.45)d。本研究经医院伦理委员会批准后进行。两组患者在性别、年龄、病程等方面差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2纳入与排除标准 (1)纳入标准：①均经临床表现、胸部X线片及病理学检查诊断为小儿MP，且符合《中华实用儿科临床杂志》[6]中MP的诊断标准；②胸部X线片检查提示肺部存在小点片状或大片样阴影，且伴有肺部干湿啰音；③血清支原体抗体检查显示IgM抗体阳性；④不存在其他疾病感染史；⑤患儿家属均了解并签署知情同意书。(2)排除标准：①病情危重，心、肺、肝、肾等脏器严重功能不全的患儿；②近期(1周内)使用抗菌药物、免疫抑制剂等药物治疗的患儿；③血液系统疾病、恶性肿瘤、免疫性疾病及肺结核、变异性哮喘、其他肺炎等呼吸系统疾病的患儿；④对阿奇霉素和特布他林过敏的患儿；⑤治疗依从性差或神志不清的患儿。

1.3方法 入院后，所有患儿均给予常规基础治疗，包括吸氧、祛痰、平喘等，同时使患儿的呼吸道保持通畅。对照组患儿给予阿奇霉素序贯治疗，先持续静脉滴注阿奇霉素注射液(广西金络制药有限公司，批号：20140623)3 d，每天1次，剂量为10 mg/(kg·d)，停药4 d待病情稳定后改为口服给药，饭前1 h或饭后2 h口服阿奇霉素片(江西汇仁药业有限公司，国药准字H20023871，规格：0.25克/片)，剂量为10 mg/kg，每天1次，连续服用3 d，再停药4 d。观察组在对照组治疗基础上再联合特布他林、脂溶性维生素治疗，使用特布他林雾化液(Astra Zeneca AB，批号H20140108，规格为 2 mL∶5 mg)雾化吸入治疗，吸入量根据患儿的体重而定，体重低于20 kg的患儿，雾化吸入1 mL(即2.5 mg)的药液；体重超过20 kg的患儿，雾化吸入2 mL(即5 mg)的药液，每天2次，每次15～20 min，特布他林给药时间及停药时间与阿奇霉素同步。同时观察组患儿给予每天静脉滴注脂溶性维生素(马鞍山丰原制药有限公司，批号：101022-2)，疗程为5～7 d。

1.4疗效评价标准[7]判定两组患儿治疗后的疗效，分为痊愈、显效、好转、无效4个级别，标准如下：若治疗后患儿临床症状(发热、咳嗽等)及体征(肺部啰音)基本消失，体温及血清白细胞计数正常，且胸片检查无肺部阴影，记为痊愈；若临床表现明显改善，体温恢复正常，血清白细胞计数有所好转，且胸片检查显示肺部阴影明显减少，但未完全消失，记为显效；若临床表现有所改善，体温恢复正常，血清白细胞异常，胸片检查肺部阴影有减少，记为好转；若临床表现及肺部阴影无改善或加重，记为无效。总有效率=痊愈率+显效率。

1.5观察指标 记录两组患儿治疗后咳嗽消失时间、发热消失时间、肺部啰音消失时间、住院时间及X线检查阴影消失时间，并进行比较，比较两组患儿治疗后的疗效。治疗前、治疗后于清晨空腹状态下取5 mL静脉血，经3 000 r/min离心5 min后取上层血清，采用HITACHI 7600型全自动生化分析仪检测血清中心肌酶谱的水平，心肌酶包括天门冬氨酸氨基转移酶(AST)、乳酸脱氢酶(LDH)、肌酸激酶(CK)及其同工酶(CK-MB)，采用全自动化学法发光免疫分析仪检测血清中cTnT的水平。采用酶联免疫吸附(ELISA)法检测血清超敏-C反应蛋白(hs-CRP)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白细胞介素-6(IL-6)水平，试剂盒由上海森科生物技术公司提供，操作严格按试剂盒说明书步骤进行。采用Sysmex XS-800i全自动血液分析仪检测外周血中RDW水平，参考值：10.9%～15.4%，超过15.4%时，表示RDW升高。采用ELISA法检测血清E-selectin水平，试剂盒由中国上海基免实业有限公司提供，严格按照试剂盒说明书进行操作。

2 结 果

2.1两组患儿治疗后的疗效比较 治疗后，观察组总有效率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患儿治疗后的疗效比较[n(%)]

注：与对照组比较，*P<0.05

2.2两组患儿治疗后的一般情况比较 观察组咳嗽消失时间、发热消失时间、肺部啰音消失时间、住院时间及X线检查阴影消失时间均短于对照组，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.3两组患儿治疗前后心肌酶谱及cTnT水平的变化情况 治疗前，两组患者的AST、LDH、CK、CK-MB及cTnT水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；两组患者治疗后上述指标水平均较治疗前降低，组内治疗前后比较差异有统计学意义(P<0.05)；观察组治疗后上述指标水平降低更为显著，均低于对照组治疗后，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表2 两组患儿治疗后的一般情况比较

注：与对照组比较，*P<0.05

2.4两组患儿治疗前后的炎症因子水平比较 两组患儿治疗前的hs-CRP、TNF-α及IL-6水平比较差异均无统计学意义(P>0.05)；与治疗前比较，两组患儿治疗后上述炎症因子水平均下降，组内治疗前后比较差异均有统计学意义(P<0.05)；观察组治疗后上述炎症因子水平均低于对照组治疗后，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表3 两组患儿治疗前后心肌酶谱及cTnT水平的变化情况

注：与治疗前比较，*P<0.05；与对照组比较，#P<0.05

表4 两组患儿治疗前后的炎症因子水平比较

注：与治疗前比较，*P<0.05；与对照组比较，#P<0.05

2.5两组患儿治疗前后的RDW及外周血E-selectin水平比较 两组患儿治疗前的RDW及外周血E-selectin水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；与治疗前比较，两组患儿治疗后上述指标均下降，组内治疗前后比较差异均有统计学意义(P<0.05)；观察组治疗后的RDW及外周血E-selectin水平均低于对照组治疗后，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 两组患儿治疗前后的RDW及外周血E-selectin

注：与治疗前比较，*P<0.05；与对照组比较，#P<0.05

3 讨 论

大环内酯类药物是小儿MP治疗的有效药物，阿奇霉素作为一种抗菌谱广的大环内酯类抗菌药物，具有较强的支原体抗菌作用[8]。临床研究发现，肺炎支原体具有较旺盛的生命力，阿奇霉素单独使用的效果往往不佳。特布他林是一种β2受体激动剂，通过选择性地兴奋β2受体而舒张支气管平滑肌和促进气道黏膜内纤毛运动，从而稳定肥大细胞膜，抑制炎症介质的分泌与释放，达到抗炎的效果；同时改善支气管痉挛，使气道水肿减轻，气道高反应性降低[9]。本研究发现，观察组咳嗽消失时间、发热消失时间、肺部啰音消失时间、住院时间及X线检查阴影消失时间均短于对照组(P<0.05)，提示阿奇霉素联合特布他林、脂溶性维生素治疗能更有效地控制肺部感染，使临床症状、体征得到迅速改善。本研究中观察组治疗后总有效率高于对照组(P<0.05)，表明阿奇霉素联合特布他林、脂溶性维生素治疗较阿奇霉素单独治疗对小儿MP的效果更为显著，产生协同作用。这与鱼建飞等[10]的研究结果较为相近。

肺炎支原体在侵入机体呼吸系统后可黏附于相关宿主细胞膜上，并对其造成损伤，进而诱导大量的炎症细胞因子和炎症介质的释放，肺泡毛细血管在这些炎症因子的作用下损伤严重，不仅发生充血性水肿，且通透性增加，进一步促进肺泡炎症细胞的浸润和生出，最终损伤肺功能[11]。MP患儿体内hs-CRP、TNF-α、IL-6水平较健康儿童显著升高，且随着病情加重，这些炎症因子水平也不断上升。陆烨等[12]的研究还发现，阿奇霉素联合双黄连颗粒治疗小儿MP可明显降低hs-CRP、TNF-α、IL-6等气道炎症因子的水平。本研究结果显示，对MP患儿采用阿奇霉素联合特布他林、脂溶性维生素治疗后上述气道炎症因子水平的降低情况优于阿奇霉素单独治疗，表明阿奇霉素与特布他林、脂溶性维生素的联合治疗能有效介导炎症因子的分泌，从而促使炎症反应缓解。这是因为阿奇霉素可通过抑制支原体蛋白质的合成而对其繁殖生长产生抑制，进而发挥抗炎功效；而特布他林则通过稳定肥大细胞，对炎症介质的分泌与释放产生抑制，从而达到抗炎的效果；同时脂溶性维生素的辅助治疗可提供人体正常功能及代谢必需的低分子化合物，具有增强免疫及抗炎的功效。

据报道，MP患儿肺外系统损害的发生率可高达25%～50%，其中最常见的是心肌损害[13]。目前，尚不清楚MP合并心肌损害的发生机制，多数学者认为与自身免疫紊乱的发生有关。肺炎支原体与心肌细胞有着相同的抗原，当肺炎支原体入侵激活机体自身抗体产生后，该抗体能结合心肌内的共同抗原形成免疫复合物，导致补体和单核细胞、中性粒细胞等炎性免疫细胞的激活，从而损伤心肌细胞[14]。血清心肌酶水平是判断心肌损伤的重要指标[15]。本研究中两组患者治疗后心肌酶谱包括AST、LDH、CK、CK-MB的水平均较治疗前降低(P<0.05)，以观察组更为显著(P<0.05)，说明阿奇霉素联合特布他林、脂溶性维生素治疗较单独阿奇霉素治疗对MP患儿心肌损伤的改善情况更好。cTnT也是监测心肌损伤的一种有效标志物[15]。本研究发现，两组患者治疗后血清cTnT水平均治疗前降低(P<0.05)，且观察组治疗后血清cTnT水平低于对照组(P<0.05)，该结果进一步证实阿奇霉素联合特布他林、脂溶性维生素能更为有效地改善MP患儿的心肌损伤。

多项研究显示，RDW与多种疾病的严重程度及预后密切相关，包括急性心肌梗死、心力衰竭、重症肺炎、慢性阻塞性肺疾病等，在这些疾病的预后评估中，RDW具有很好的临床价值。此外，RDW也与炎性反应、氧化应激反应有关，可作为反应的标志物[16]。本研究发现，观察组治疗后RDW水平改善情况优于对照组(P<0.05)，提示阿奇霉素联合特布他林、脂溶性维生素治疗对RDW的改善效果更佳，推测可能通过降低RDW水平而减少心肌损害的发生及减轻损害程度。近年来的研究发现，在自身免疫功能变化中，E-selectin是一种主要的炎症细胞因子，主要在损伤部位的内皮细胞上表达，参与炎症、免疫损伤[17]。相关研究还发现，在心肌缺血/再灌注损伤中，E-selectin是一种有效的生物标志物，其水平变化与多种心血管疾病有关，提示与心肌损伤相关联[18]。本研究结果显示，观察组治疗后E-selectin水平改善情况优于对照组(P<0.05)，推测阿奇霉素联合特布他林、脂溶性维生素治疗可能通过降低E-selectin水平而改善MP患儿的心肌损伤。

4 结 论

较阿奇霉素单独治疗而言，阿奇霉素与特布他林、脂溶性维生素联合治疗能提高MP合并心肌损伤患儿的疗效；联合治疗能更好地减轻MP合并心肌损伤患儿的炎性反应，更有效地改善心肌损伤，这可能与降低RDW及外周血E-selectin水平有关。