角膜绷带镜对糖尿病性视网膜病变术后持续性角膜上皮缺失的影响

韩艳晓

河南省叶县光明医院 467200

糖尿病是我国高发疾病，其并发症多，其中糖尿病视网膜病变(DR)是糖尿病并发症之一，也是糖尿病性微血管病变的重要表现[1]。玻璃体切除术是目前临床治疗视网膜病变的常用术式之一，在糖尿病性视网膜病变中有显著疗效，但与非糖尿病性视网膜病变患者相比，糖尿病患者角膜上皮屏障功能容易受损，基底膜增厚且成分发生变化，角膜神经纤维病变、泪膜稳定性变差，导致角膜上皮修复时间延迟，容易迁延不愈、反复缺失和糜烂；此外玻璃体切除术术中采用聚维酮碘冲洗液、消毒液、麻醉药对角膜上皮产生不良刺激，以及部分患者需要刮除上皮，其手术时间相对于其他眼部疾病患者手术时间长，术中角膜暴露时间更长，这些操作增加了术后角膜上皮缺损恢复延迟的风险，促使持续性角膜上皮缺损发生[2-3]。持续性角膜上皮缺损是指至少持续2周，是玻璃体切除术后主要并发症，严重时出现角膜深层病变，对视觉功能造成不可逆损伤[4]。因此积极防治DR患者玻璃体切除术后持续性角膜上皮缺损十分重要。近年来相关研究发现角膜绷带镜有减少玻璃体切除术后持续性角膜上皮缺损的作用，但对该治疗方法在糖尿病性视网膜病变患者中的应用效果如何尚不十分明确，故本研究分析角膜绷带镜辅助常规药物在DR患者玻璃体切除后持续性角膜上皮缺损防治中的效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 于2016年9月—2018年8月纳入笔者所在医院糖尿病性视网膜病变行玻璃体切除患者62例作为研究对象，随机分为对照组和观察组，每组31例(31眼)。纳入标准：糖尿病性视网膜病变，需要行玻璃体切除；玻璃体切除中有不同程度角膜上皮缺失(包括角膜上皮自发剥脱、术中角膜上皮水肿并刮除角膜上皮等)；血糖水平控制在正常范围；患者术前了解治疗优点、不足、可能发生的并发症，自愿参与研究并签署知情同意。排除标准[5-7]：有泪道、眼睑疾病；青光眼、高眼压症；Stevens-Johnson综合征、眼类天疱疹；眼部热烧伤、化学烧伤；其他眼部感染性疾病；过敏性结膜炎；对本研究用药过敏；中途退出研究；参与研究前3个月内有眼部手术史；佩戴角膜接触镜；心、肾、肝、脑、肺等重要器官严重病变；哺乳期及妊娠期女性；研究者考虑其无法入选的情况，例如联合使用白内障摘除。观察组中男20例，女11例；年龄39～70岁，平均年龄(60.85±8.32)岁；糖尿病病程5～16年，平均病程(10.51±2.13)年。对照组中男19例，女12例，年龄42～68岁，平均年龄(60.12±7.10)岁；糖尿病病程5～18年，平均病程(9.99±2.34)年。两组患者性别、年龄、糖尿病病程比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 玻璃体切除术：两组均采用玻璃体切除术。患者仰卧，行球后麻醉(0.75%布比卡因+2%利多卡因)，丙美卡因表面麻醉，开睑，用聚维酮碘进行结膜囊局部冲洗，缝制角膜接触镜固定环，放置角膜接触镜。采用23G三通道玻切通道，切除玻璃体及玻璃体积血，孤立和剥离增殖膜。术中角膜水肿刮除中央角膜上皮，继续进行眼内玻璃体切除，关闭切口，清理创口。以上手术均由同一位医师完成。

1.2.2 治疗方法：所有患者均采用常规药物治疗，使用妥布霉素滴眼液，4次/d，于术后开始使用，每周减少1次。观察组在上述基础上采用博士伦角膜绷带镜治疗，在手术结束后开始使用，确保绷带镜于角膜表面紧密贴合，无缝线嵌顿，避免结膜水肿导致绷带镜与角膜贴服不紧密而异常移动，确保眼球活动中绷带镜的活动幅度不超过1mm，连续佩戴7d，每日了解患者眼部症状，包括了解烧灼感、异物感、流泪、视力级刺痛感，并使用裂隙灯确认其绷带镜是否有明显移位，若发生异常移位则找出移位原因，对绷带镜位置进行调整或更换绷带镜，通过荧光染色了解患者角膜上皮愈合情况；佩戴7d后患者每周复诊1次，直至确认其上皮完全愈合且持续1周。此外，患者在佩戴绷带镜前确认绷带镜是否完好，对患者结膜囊进行冲洗，避免绷带镜下有缝线或硅油，坚持无菌操作，佩戴完毕后告知患者，若有不适反应则及时就诊。

1.3 观察指标 对比两组患者手术相关指标及治疗后第1天、第2周、第3周、1个月、2个月时角膜愈合情况；对比两组眼部舒适度评分(睁眼困难、流泪、烧灼感、眼部刺痛、异物感)及眼部疼痛分级。

1.4 疗效评估 (1)眼部舒适度评估：评估内容包括刺痛感、烧灼感、异物感、睁眼困难、畏光流泪等；分为舒适(0分)、轻度不适(1分)、中度不适(2分)、重度不适(3分)。(2)眼部疼痛级别评价：根据世界卫生组织相关标准划分[8]，眼部疼痛分为0.5级(自行睁眼，眼睑轻度水肿，有结膜充血和轻度疼痛)、1级(自行睁眼有困难，眼睑中度水肿，结膜充血水肿，明显疼痛)和2级(无法自行睁眼，眼睑红肿，明显结膜充血水肿，疼痛难以忍受需要药物介入)。(3)愈合评估[9]：使用0.5%无菌荧光素钠溶液滴入下眼睑穹窿，吸出多余染色剂后用裂隙灯钴蓝滤光片观察角膜上皮染色情况，将角膜分为上、下、鼻、颞4个象限，根据染色程度、染色面积评分，无染色为0分，染色范围<1/2为1分；染色范围≥1/2为2分；全部染色为3分，计算4个象限总分，记录角膜上皮不染色具体时间，评分0时为愈合。

2 结果

2.1 两组手术相关指标对比 两组均完成随访，观察组术中刮除角膜上皮11例，对照组刮除角膜上皮13例；两组患者术前BUT时间、泪液分泌实验、术后眼压、手术耗时比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组手术相关指标对比

注：1mmHg=0.133kPa。

2.2 两组患者角膜愈合情况对比 以角膜上皮愈合时间、持续性角膜上皮缺损发生率和每周角膜愈合例数评估两组患者角膜愈合情况。对照组患者角膜上皮愈合时间为5～61d，平均(21.32±6.20)d，持续性角膜上皮缺损共15例，发生率为48.39%(15/31)；观察组角膜上皮愈合时间为3～41d，平均(13.21±3.21)d，持续角膜上皮缺损者共7例，发生率为22.58%(7/31)；两组角膜上皮愈合时间、持续性角膜上皮缺损率比较差异有统计学意义(t=6.47，P=0.000 0；χ2=13.58，P=0.000 2)。两组各时间段角膜愈合例数分布见表2。

表2 两组患者各时间段角膜愈合例数对比

注：两组比较，χ2=6.32，P=0.032 1。

2.3 两组患者眼部舒适度评估结果对比 观察组流泪、烧灼感、眼部刺痛、异物感评分均较对照组低，差异均有统计学意义(P<0.05)。两组睁眼困难评分差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组患者眼部舒适度评估结果对比分)

2.4 两组患者眼部疼痛情况程度对比 观察组疼痛程度分布更轻，与对照组比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者眼部疼痛情况程度对比[n(%)]

注：两组比较，χ2=32.20；P=0.000 0。

3 讨论

角膜上皮缺损是玻璃体切除常见并发症，目前治疗方法多，包括手术治疗、药物治疗、角膜绑带镜治疗等。目前临床常常使用局部滴促角膜上皮生长药物联合加压包扎制动，在部分患者中有良好效果，但在持续性上皮缺失患者中难以取得明显疗效[10]。角膜绷带镜从力学上设计，无需手术就可自行贴合在角膜表面，既往使用的软性角膜接触镜透氧性不佳，隔夜持续佩戴会引起角膜缺氧性水肿，难以实现持续佩戴，之后通过材料改进发展为高透氧性软性角膜接触镜，在达到持续佩戴目标的同时，不会影响角膜供氧，应用价值显著提高[11]。博士伦纯视硅水凝胶软性角膜接触镜透氧量高，能减少缺氧相关并发症；角膜绷带镜直径达到14.00mm，中央厚0.09mm，基弧为8.6mm，含水量为36%，成为药物吸附和释放的良好载体，实现持续性治疗，大直径则保证接触镜能完全覆盖部分结膜和角膜，基弧增加其稳定性，因此，角膜绷带镜能从多方位保护角膜上皮，促使角膜上皮愈合，改善患者视觉功能[11]。

本次研究中观察组持续性角膜上皮缺损发生率低于对照组，角膜上皮平均愈合时间较对照组短，差异均有统计学意义(P<0.05)。提示角膜绷带镜能有效辅助常规药物治疗糖尿病性视网膜病变玻璃体切除造成的角膜上皮缺失，降低持续性缺损风险。考虑是因为角膜上皮基底膜与前弹力层黏附力度不够，并非上皮无法修复，当眼球活动和眼睑瞬目运动时，眼睑与角膜上皮摩擦，导致未黏附紧的角膜上皮层在外力作用下与前弹力层分离，甚至有上皮下积液情况，从而脱离缺失，迟迟不能愈合。有研究者认为是由于纤维连结蛋白(FN因子)缺乏导致基底膜黏附力度不够所致；此外目前无有效合成FN滴眼液，人类学清中有天然FN因子，无毒性，因此可在部分持续性角膜上皮缺失患者中使用自体血清局部滴眼液，但考虑临床使用需要医护人员抽血配置，难以达到无菌要求，且血清保存期短，污染后的自体血清可以导致严重感染性角膜炎，且存在角膜异常瘢痕风险[12]。

角膜绷带镜对角膜有绷带、保湿、药物缓释作用以及光学作用，从而多方位促进角膜愈合，博士伦纯视角膜绷带镜透氧量高达DK/t110×10-9(cm×mLO2/s×ml×mmHg)，解决角膜缺氧问题，促进角膜愈合，缓解眼部不适。故本研究中观察组眼部舒适度评估中流泪、眼部刺痛、异物感评分均较对照组低，差异均有统计学意义(P<0.05)。此外，本研究中观察组患者疼痛程度较对照组轻，提示角膜绷带镜能进一步缓解患者术后疼痛。目前关于角膜绷带镜治疗糖尿病性视网膜病变玻璃体切除后持续性角膜缺损的研究甚少，但根据已有文献及笔者经验，总结角膜绷带镜促进该类患者缺损角膜恢复，提高眼部舒适感的机制有：(1)带镜后眼睑与角膜间有物理屏障，隔离眼球活动、瞬目时眼睑与角膜上皮的摩擦，保护正在愈合的角膜上皮[13]；(2)绷带作用确保上皮基底膜与角膜前弹力层贴合密切，降低粘贴不紧密导致的上皮下积液，预防持续性上皮脱落与缺失[14]；(3)绷带与角膜上皮间有潜在间隙，泪液因此能存留其中，形成稳定的泪膜，而绷带镜同时能预防泪液蒸发，发挥保湿作用[15]；(4)角膜绷带镜规则的光学界面和适当的硬度为不规则的角膜提供新光学表面，改善视觉质量；(5)镜片能覆盖整个角膜表面，覆盖上皮缺损位置裸露神经纤维，缓解刺激，减轻疼痛。

综上所述，角膜绷带镜辅助常规药物治疗糖尿病性视网膜病变患者玻璃体切除术后，能促进角膜上皮缺损恢复，降低持续性角膜上皮缺损风险，缓解患者眼部不适合疼痛，值得应用。