氯吡格雷联合前列地尔在MCA致急性脑梗死病人中的应用效果及对血流动力学和预后的影响

李杰文，周利胜，何显荣

脑梗死又称缺血性脑卒中，是临床常见脑卒中类型，约占脑卒中发病率的70%～80%。急性脑梗死的发生与年龄、高血压、高血脂及血管畸形等多种因素有关[1]。其病因按照TOAST分型，分为大动脉粥样硬化型，主要表现为皮质损害体征，如失语、意识障碍等；心源性栓塞型；小动脉粥样硬化型，该型可无典型临床表现；其他病因型，即不明病因型[2]。大脑中动脉(MCA)是颈内动脉的直接延续，其近段主干闭塞易引起完全前循环梗死，远段主干或各级分支闭塞易引起部分前循环梗死，造成病人大脑高级神经活动障碍(失语、失算、意识等)，并出现同向偏盲和严重运动、感觉障碍，严重影响病人的生活质量，甚至危及生命[3]。氯吡格雷和前列地尔是临床治疗脑梗死的新型药物，国外研究表明，氯吡格雷能够抑制血栓形成；前列地尔(PGE1)能够靶向颅内病变血管，促进侧支循环产生，有利于梗死区缺血半暗带血流恢复，联合使用氯吡格雷和前列地尔治疗急性脑梗死疗效显著[4]。目前国内关于氯吡格雷联合前列地尔治疗脑梗死的疗效及预后的报道较少。本研究就氯吡格雷联合前列地尔在MCA致急性脑梗死病人中的应用效果及其对血流动力学及预后的影响报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2015年11月—2017年2月我院收治的MCA致急性脑梗死病人198例，纳入标准[5]：①符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南(2014)》颁布的关于急性缺血性脑卒中诊断标准；②经颅脑MRI检查确诊为MCA闭塞所致的脑梗死，且发病到入院≤2 d；③无严重心、肺、肝、肾及血液系统疾病；④自愿参加并签署知情同意书。排除标准：①近3个月内发生脑血管疾病；②对本研究药物过敏者；③恶性肿瘤及颅脑外伤者；④妊娠期或哺乳期妇女。按照随机数字表法将病人分为对照组和观察组，各99例。本研究经院内伦理委员会审核批准。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。详见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 方法 两组病人入院后，在脑卒中单元接受一般性对症治疗，控制血压，给予吸氧和通气支持，防止感染。对照组病人使用阿司匹林[Bayer S.p.A(意大利)，J20080078，100 mg]进行抗血小板治疗，口服，每次100 mg(1片)，每日1次；观察组病人在对照组用药基础上，服用硫酸氢氯吡格雷片(法国 Sanofi Pharma Bristol-Myers Squibb SNC，H20100750，75 mg)，口服，每次1片，每日1次；并给予静脉注射前列地尔注射液(本溪恒康制药有限公司，H20093175，2 mL，10 μg)，静脉输注，每次10 μg ，每日1次。两组病人均连续用药2周。

1.3 观察指标 ①临床疗效。采用尼莫地平积分法进行评定，计算方法：[(治疗前积分-治疗后积分)/治疗前积分]×100%，>85%为基本痊愈，50%～85%为显效，20%～<50%为有效，<20%为无效。②颅内动脉血流动力学指标。包括血管收缩期血流速度(Vs)、舒张期血流速度(Vd)、平均血流速度(Vm)、脉冲指数(PI)。治疗2周后，采用经颅多普勒超声(TCD)监测病人颅内血流动力学指标，TCD选取TC-2012型经颅多普勒仪(EME，德国)，探头频率2 MHz，TCD检查按Alexandrov的脑血管检测步骤进行，通过颞窗检查并记录MCA血流信号及频谱改变。③神经功能缺损评分。治疗后7 d、14 d，按照美国国立卫生研究院脑卒中量表(NIHSS)进行评分，总分0～42分，评分指标包括意识、凝视、视野、面瘫、上肢运动、下肢运动、肢体共济失调、感觉、语言、构音障碍、忽视等因子，轻型：0～15分，中型：16～30分，重型：31～45分；④康复情况。比较随访3个月后病人的康复情况，分为死亡和存活两大类，存活病人采用Barthel指数(BI指数)评价其致残情况，BI<60分为重度残疾，60～85分为中度残疾，>85分为轻度残疾。

2 结 果

2.1 两组临床疗效比较 治疗后，观察组治疗总有效率为76.76%，高于对照组的68.69%(P<0.05)。详见表2。

表2 两组临床疗效比较 例(%)

注：两组治疗总有效率比较，χ2=5.892，P=0.000

2.2 两组颅内血流动力学指标比较 治疗前，两组病人的PI、Vs、Vd、Vm等颅内血流动力学指标比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后，观察组PI明显低于对照组(P<0.01)，Vs、Vd、Vm明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。详见表3。

表3 两组颅内血流动力学指标比较(±s)

2.3 两组神经功能缺损评分比较 治疗前两组病人的神经功能缺损评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后7 d、14 d，观察组存活病人的神经功能缺损评分明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。详见表4。

分

与本组治疗前比较，1)P<0.05

2.4 两组存活病人康复情况比较 随访3个月后，观察组存活率(96.97%)明显高于对照组(89.90%)，差异有统计学意义(P<0.01)。两组病人中度残疾率、重度残疾率比较，差异无统计学意义(P>0.05)；观察组轻度致残率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。详见表5。

表5 两组存活病人康复情况比较 例(%)

3 讨 论

脑梗死是脑血管疾病的重要类型，近年来，随着我国人口老龄化日益严重，脑梗死发病率也逐年升高。研究证实，动脉粥样硬化的危险因素(高龄、高血压、高血脂等)、动脉炎、脑血管畸形等都是脑梗死发病的高危因素[6]。MCA闭塞型急性脑梗死起病急，病情发展迅速，预后差，复发率高，且危害极大。有研究表明，MCA闭塞会导致脑部血流供应障碍，脑组织缺血坏死，严重影响高级神经功能，病人会出现意识障碍、空间定向障碍、失语、失算等症状，还会导致脑血管闭塞区同向性偏盲，对侧面部、上下肢严重运动及感觉障碍，如救治不及时，会发生出血性卒中等严重并发症，危及病人生命。即使救治及时，治疗后病人残疾率仍较高，且存在复发风险[7-8]。

目前，脑梗死的治疗强调极早期治疗，力争在治疗时间窗内有效挽救缺血半暗带脑组织，恢复其血流供应而又不导致严重的缺血再灌注损伤[9]。其中，超早期溶栓治疗及抗血小板治疗是主要治疗方案。阿司匹林是强效抗血小板药物，其能够抑制血小板前列腺素环氧酶生成，从而抑制血栓烷A2生成。血栓烷A2是一种血栓素，其可以激活血小板，使血小板聚集。阿司匹林通过间接抑制血栓烷A2生成，发挥抗血小板聚集作用[10]。但有研究表明，规则服用阿司匹林的病人再发脑梗死的概率仍很高[11]，可能由于阿司匹林抑制血小板聚集的方式为阻断环氧化酶途径，而血小板仍旧可以通过花生四烯酸酯氧化酶代谢途径进行活化、聚集，形成血栓。氯吡格雷是一种新型血小板聚集高度抑制剂，有研究表明，氯吡格雷能够不可逆的抑制血小板结合二磷酸腺苷(ADP)，阻断血小板活化途径，抑制血小板聚集，氯吡格雷还能阻断纤维蛋白原连接途径，阻止其结合，从而抑制血栓形成[12]。前列地尔是一种脂微球载体制剂，有研究表明，PGE1能够靶向颅内病变血管，促进侧支循环产生，有利于梗死区缺血半暗带血流恢复[13]，并且PGE1能够抑制过氧化物形成从而抑制缺血区产生氧自由基，减轻缺血/再灌注损伤[14]。此外，PGE1具有抑制血小板聚集和逆转已活化血小板的功能，还能够刺激血管内皮细胞产生组织型纤溶酶原激活物起到溶栓、防止血栓形成的作用[15]。

本研究结果显示，治疗后，观察组治疗有效率为76.76%，高于对照组的68.69%。通过TCD检测MCA血流，发现经过氯吡格雷联合前列地尔治疗的病人的PI明显低于对照组，Vs、Vd、Vm明显高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.01)。氯吡格雷抗血小板作用较阿司匹林更加强效、广泛；前列地尔能够促进侧支循环形成，恢复脑梗死缺血区血流，抑制血小板聚集和逆转已活化血小板，能够刺激血管内皮细胞产生组织型纤溶酶原激活物，不仅能够起到溶栓作用，还能防止血栓形成。因此，治疗后观察组脑血流动力学指标更优；治疗后7 d、14 d，观察组病人的神经功能缺损评分明显低于对照组，经过氯吡格雷联合前列地尔治疗的病人神经功能康复情况更佳，前列地尔可以及时恢复缺血半暗带血供，避免出现“盗血”现象，前列地尔还能够使红细胞变形，有效改善微循环；其次，强效的抗氧自由基作用能够避免缺血/再灌注，能够有效保护神经细胞。因此，观察组病人神经功能缺损程度低于对照组。随访3个月，观察组病人存活率为96.97%，高于对照组的89.90%(P<0.01)，两组病人中度残疾率、重度残疾率比较，差异无统计学意义(P>0.05)；观察组轻度致残率明显低于对照组(P<0.01)。氯吡格雷不可逆地抑制血小板聚集，抑制血栓形成，降低病人术后再发血栓的概率。前列地尔靶向颅内病变血管，还能够刺激血管内皮细胞产生组织型纤溶酶原激活物起到溶栓、防止血栓形成的作用，有利于治疗后病变区康复，改善预后。

氯吡格雷联合前列地尔在MCA致急性脑梗死病人的治疗中，疗效显著，能够显著改善病人颅内血流，促进神经功能恢复，利于病人康复。