胸痛中心模式对急性ST 段抬高型心肌梗死病人救治时间的影响

车星星，贾永平，范春雨，秦 纲，靳春荣，赵太生，吴 磊，张彦伟，高 婷

急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)是指冠状动脉粥样硬化斑块破裂、溃疡、裂纹、糜烂或夹层，引起一支或多支冠状动脉血栓形成，导致心肌血流急剧减少、中断或远端血小板栓塞，使冠状动脉相应的供血部位心肌发生严重而持久的缺血，从而引起部分心肌缺血性坏死STEMI是心血管内科最常见的严重威胁病人的生命安全的危急重症，病情发展迅速，死亡率、致残率极高，早期、快速和完全地开通梗死相关动脉是改善STEMI病人预后的关键[1-5]。当前行急诊经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)已成为急性STEMI的首选再灌注方法，如何缩短就诊-球囊扩张(door-to-balloon，D-to-B)的时间成为抢救急性心肌梗死(AMI)病人的关键[6-7]，美国心脏病学会/美国心脏协会(ACC/AHA)在指南中指出：接受直接PCI的STEMI病人D-to-B时间应小于90 min，每延迟15 min院内病死率即逐渐增加[8]。D-to-B时间是衡量STEMI病人救治水平的重要指标[9]，也是评估胸痛中心运行质量的重要数据[10]。我院开展急诊PCI用于救治

STEMI病人已达8年之久，多数病人不能在发病后90 min内开通梗死相关冠状动脉，影响了病人的治疗效果和远期预后。2017年9月我院成立胸痛中心，规范了管理模式，优化了救治流程，有效缩短了D-to-B时间，对我院提高STEMI病人急诊PCI的时效性及抢救成功率方面起到了非常积极的作用，现将胸痛中心模式运行前后1年救治STEMI病人的相关数据进行汇总、分析如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选择山西医科大学第一医院2016年9 月—2017年8月(胸痛中心成立前) 收治的急性STEMI 并行急诊PCI的病人105例为对照组，2017年9月—2018年8月(胸痛中心成立后) 收治的急性STEMI 并行急诊PCI的病人139例为胸痛中心组。STEMI 的诊断标准符合2015年中国《急性ST 段抬高型心肌梗死(STEMI)诊断和治疗指南》。所有病人均在再灌注治疗时间窗内(距症状发作<12 h或虽然>12 h但仍有胸痛症状)。排除标准：①因病情变化不适宜行急诊PCI的病人；②急诊PCI未成功的病人；③病人及家属拒绝急诊PCI术。所有病人行急诊PCI前均给予阿司匹林300 mg和氯吡格雷600 mg或替格瑞洛180 mg负荷剂量的双重抗血小板治疗。两组病人基线资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。详见表1。

表1 两组基线资料比较

注：LM为左冠状动脉主干；LAD为左冠状动脉前降支；LCX为左冠状动脉回旋支；RCA为右冠状动脉

1.2 研究方法

1.2.1 对照组 所有进入医院的急性胸痛病人均先到急诊科挂号就诊，由首诊医师负责接诊，完成首份心电图及心肌生化标志物等检查，对心电图表现为STEMI的病人即刻邀请心血管专科医生进行急会诊。确定诊断后与家属沟通，获取PCI手术知情同意书，并通知心导管室相关人员即刻启动心导管室，通知相关人员到位，尽快将病人送入导管室，完成急诊介入手术。

1.2.2 胸痛中心组 借助移动通讯设备，建立胸痛中心微信群救治网络，急诊科分诊护士对就诊胸痛病人实行独立优先分诊，先检查心电图后挂号、交费，制定院内相关科室胸痛诊治流程方案，心电图检查可疑急性STEMI，首诊医师迅速将心电图等资料上传胸痛中心微信群，心内科安排两名介入医师24 h轮岗值班，一旦明确STEMI且病情适合行急诊PCI术，启动导管室程序及标准化的院内胸痛诊治流程，术者、助手、护士迅速到位，完善术前准备，同时急诊科医师与病人、家属沟通病情及实施拟行急诊PCI术再灌注策略，签署PCI手术知情同意书，并尽快将病人护送至导管室实施PCI手术。建立胸痛救治信息数据库，对STEMI救治进行质量监控，定期组织相关人员进行培训，改造医院及其周边环境无障碍通道建立和标识系统，有效提高胸痛中心运行效率。

1.3 观察指标 ①总缺血时间：指病人从发生持续胸痛至首次球囊导管扩张梗死相关血管的时间；②D-to-B时间：指病人进入我院急诊室大门到介入医师使用首次球囊导管扩张相关梗死血管的时间；D-to-B时间达标率：指行急诊PCI所有STEMI病人D-to-B时间<90 min的比例；③导管室至球囊扩张(cathlab door to balloon，C-to-B)时间：指病人进入导管室至首次球囊导管扩张梗死相关血管的时间；④病人决定时间：医师开始向病人或家属沟通拟行急诊PCI再灌注治疗策略至病人同意并决定行此再灌注策略治疗时间；⑤手术成功率：指成功解除梗死相关动脉狭窄、闭塞病变，TIMI血流为2～3级，必要时植入药物洗脱支架，造影示支架膨展及贴壁良好的病人比例；⑥住院期间死亡率：指所有行急诊PCI的STEMI病人在住院期间死亡比例。

2 结 果

胸痛中心组病人总缺血时间、C-to-B时间、手术成功率、住院期间死亡率与对照组比较，差异无统计学意义(P>0.05)；胸痛中心组D-to-B时间、病人决定时间与对照组比较明显缩短，D-to-B时间达标率明显提高，差异有统计学意义(P<0.01)。详见表2。

表2 两组再灌注情况比较

3 讨 论

本研究中两组病人的性别、年龄、吸烟、高血压、糖尿病、血脂异常、超重或肥胖等基线资料尽管无明显差异，但《中国心血管病报告2017》概要[11]中提示：冠心病危险因素普遍暴露，吸烟率、超重或肥胖率、高血压、糖尿病、血脂异常患病率均高于我国居民平均水平，应强化公众健康意识，早期预防更为重要，积极控制冠心病的危险因素，调整和改善生活方式，从源头减少急性STEMI患病率。

在急性STEMI救治过程中，再灌注时间是影响病人生命、预后的关键，影响再灌注时间的因素包括院前就医延迟和院内延迟，院前延迟占总缺血时间的主要部分，取决于病人健康意识、疾病认知和是否有完善的急救医疗服务系统，Peter等[12]研究发现，如病人发病至呼叫时间小于60 min，可明显降低1年内的死亡发生率。院内延迟是病人进入医院至梗死相关血管开通所需时间的延迟，与医生、病人及医疗环境密切相关，相对于院前延迟，院内延迟更具有可控性；胸痛中心的建立使医疗资源合理利用，优化了救治流程，规范了时间管理模式。本研究也证实，胸痛中心成立以后，D-to-B时间明显减少，D-to-B时间达标率明显提高，急性STEMI病人的救治水平提高；病人决定行急诊PCI时间明显缩短，提示公众对急性STEMI心肌早期再灌注治疗认知提高，但仍有不少病人、家属对急诊PCI再灌注治疗存在疑虑、等待重要家属签字或因经济原因使院内救治时间延迟；D-to-B时间不达标的原因主要包括病人决定时间延迟、启动导管室至导管室准备就绪延迟及手术时间延迟，其中病人决定时间延迟例数最多，启动导管室至导管就绪延迟主要表现在导管室占台，下班时间、节假日相关人员到位时间延迟；手术时间延迟表现在解剖路径变异导致手术操作困难；Menees等[13]研究证实，并非D-to-B时间缩短后均可使院内死亡率下降，原因为病人心肌总缺血时间未见明显缩短。本研究提示：总缺血时间、C-to-B时间、手术成功率、住院期间死亡率差异无明显统计学意义，此后应加强通过媒体宣传和健康教育，提高公众对疑似心肌梗死胸痛症状及再灌注策略的认知，尽早就医或及时呼叫“120”急救系统，及时签署急诊PCI知情同意书，避免耗时过多，延误治疗[14-15]。

胸痛中心应用现代管理手段，科学的程序和严格的流程，整合各种技术力量，为急性STEMI病人提供更快、更准确、更便捷的诊治，强化“时间就是心肌，时间就是生命”救治理念，显著缩短了D-to-B时间，使急性STEMI病人在最佳治疗时间窗内得到治疗，提高了D-to-B时间达标率。本研究为单中心、回顾性研究，样本量偏小，对病人远期的获益未明确，今后需扩大研究规模，加强病人长期随访，以证实其临床终点的改善。